0

خونریزی حاد از دستگاه گوارش فوقانی

خونریزی حاد از دستگاه گوارش فوقانی

خونریزی حاد از دستگاه گوارش فوقانی
خونریزی ناگهانی از قسمت فوقانی دستگاه گوارش منجر به «هماتمز و ملنا» خواهد شد.  استفراغی که زمینه قوه ای دارد حتما به معنی خونریزی نیست بلکه می تواند ناشی از خوردن نوعی غذا، آبجو و… باشد که در موارد شک، حتما باید به سراغ آزمایش بروید.  دفع مدفوع سیاه رنگ هم
میتواند ناشی از خوردن غذاهای آهن دار و.. باشد نه این که الزامی خونی در دستگاه گوارش وجود داشته است.
گاهی منشا خون تازه ای که از مقعد خارج میشود، ضایعه ای در قسمت دستگاه معده ،روده ای فوقانی است اما معمولا این عارضه نشان دهنده وجود ضایعه ای در ایلئوم انتهایی، کولون، رکتوم یا کانال آنال است.گاهی دیده شده است که بیمار قبل از «هماتمز یا ملنا»، در اثر خونریزی
غش کرده است.  در این زمان باید معاینه فیزیکی کامل انجام گرفته و معاینه دکتال ممکن است این تشخیص را با نشان دادن مدفوع قیر مانند تایید نماید.تمامی بیمارانی که از خونریزی قسمت فوقانی گوارش رنج می برند، باید حتما در بیمارستان بستری شوند چون حتی اگر خونریزی اولیه 
هم ناچیز باشد، این امکان وجود دارد  که یک خونریزی شدید ادامه آن رخ بدهد.
علل بیماری

علت ایجاد هماتمز و ملنا عبارت است از:

  •  زخم اثنی عشر مزمن
  • زخم معده مزمن
  •   فرسایش حاد معده ای  در اثر خوردن آسپرین، کورتیکوستروئیدها، فنیل بوتازون و…
  •   فتق هیاتوس
  •   واریس های مری

خونریزی حاد معده ای – روده ای گاهی نشانه کارسینوم معده است و این امکان وجود دارد که خونریزی ناشی از پارگی هایم خاطی در قسمت تحتانی مری باشد.

  • خوردن داروهای ضد انعقاد خون
  • اختلالات خونریزی همانند کاهش تعداد پلاکت های خون
  • ریزرگ گشادگی خونریز ارثی

علائم بالینی

  • هماتمز و یا ملنا
  • احساس از حال رفتن
  • از دست دادن کامل هوشیاری
  • عرق کردن
  • تپش سریع قلب
  • تشنگی
  • بی قراری

       در زمان تصمیم گیری برای تشخیص و درمان باید به موارد زیر توجه کنید:

     1- علت خونریزی

  • در افرادی که به مدت طولانی از تنگی نفس رنج می برند، احتمال زخم معده یا اثنی عشر وجود دارد. اگر رادیوگرافی قسمت فوقانی دستگاه گوارش انجام شده است، باید عکس ها و شرح عمل هایی که قبلا در این قسمت از دستگاه گوارش انجام شده است در
    اختیار پزشک قرار گیرد.
  •    در فرسایش های حاد معده ای، علائم سوء هضم در گذشته وجود نداشته و سابقه اخیر در مصرف الکل، آسپرین، فنیل بوتازون و یا کورتیکوستروئید وجود دارد.  ممکن است بیمار فراموش کرده باشد که از آسپرین استفاده نموده است و یا ممکن است نداند
    که در داروی مصرفی، مقداری آسپرین وجود داشته است. لذا باید لیست داروها و حتی جعبه آن ها را به همراه داشته باشد.
  •    احتمال بروز فتق هیاتوس زمانی وجود دارد که علامت سوزش سردل در زمان خم شدن یا دراز کشیدن روی شکم در شب وجود داشته باشد. گاهی نیز با برگشت محتویات معده به داخل دهان همراه است. این احتمال وجود دارد که خونریزی ناشی از یک زخم در
    قسمت داخل توراکس معده باشد که در فتق هیاتوس خارج مری دیده میشود و چون مکانیسمهایی که از واکنشهای مری معده ای جلوگیری میکنند مختلف نشده اند،  سوزش سردل نشانه آشکارای نخواهد بود.
  •     در صورتی که بتوان طحال را لمس نمود، باید به بیماری واریسهای مری شک نمود. چون «اسپلنومگالی» قابل اعتمادترین علامت هیپرتانسیون پورتال است. علامتهای دیگر بیماریهای مزمن کبدی همانند یرقان، خشکی کبد، اسپایدر و آسیت هم ممکن است
    وجود داشته باشد. میزان ابتلا به زخم اثنی عشر در بیمارانی که به سیروز کبدی دچار شده اند، بیشتر است.  در نتیجه الزاما واریس ها، منشا خونریزی نیست.
  •    احتمال ابتلا به کارسینوم معده با سابقه اخیر بی اشتهایی و کاهش وزن مطرح میشود. برای مشخص شدن ضایعات در معده و یا بزرگ شدن کبد و طحال و اثر وجود متاستاز باید معاینات و آزمایش هایی صورت گیرد.

    2-    مقدار خون از دست رفته
  معمولا نمی توان از روی توضیح بیمار، مقدار خون از دست رفته را تشخیص داد و به حساسیت ها و عکس            العمل ها در این زمان دارد. اهمیت تصمیم گیری در مورد استفاده از تزریق خون را نباید سرسری گرفت.  براساس     اشکال کلینیکی خونریزی و اندازه گیری حجم خون، زمانی
باید تزریق خون انجام شود که:

  • ریتم نبض 110 در دقیقه یا بیشتر باشد.
  •   فشار خون سیستولیک 110 میلی متر جیوه یا کمتر باشد.

این امکان وجود دارد که یک فرد جوان، حداقل 50 درصد خون را از دست بدهد اما فشار خون و ریتم نبض او تغییری نکند یا کمترین تغییر را داشته باشد. در افراد مسن  که در برابر خونریزی شدید کمتر مقاوم هستند عاقلانه ترین کار این است که قبل
از سقوط زیاد فشار خون، خون تزریق نمایید.مسئله انحرافی در مورد از دست دادن مقدار زیادی خون این است که راکسیون در زمینه خونریزی شدید، مزید بر علت است. بیمار در ابتدا ظاهری مرگبار و رنگ پریده دارد و فشار خون شدیدا کم است و فقط در مدت 15-30 دقیقه بعد به طور خود
به خود اصلاح می شود. قاعدتا یک هماتمز خالص، نشان دهنده خونریزی وسیع و ملنا به تنهایی نشان دهنده خونریزی کوچک است.  در افرادی که در ابتدا یک خونریزی شدید دارند احتمال خونریزی مجدد خیلی زیاد است نسبت به افرادی که در ابتدا خونریزی کمی داشته و بعد از یک هماتمز
شدید احتمال خونریزی بیشتر از ملناست. 

     بررسی و رسیدگی

در صورتی که علت بیماری را زود تشخیص دهند راحت تر می توان بیماری را درمان نمود.  در بسیاری از مراکز برای این منظور از وفاگوگاستر و دئودنوسکوپی ، فیبروسکوپی و رادیوگرافی  لوله معده ای روده ای فوقانی در همان ابتدای بستری شدن بیمار،
استفاده میکنند. این رسیدگی ها خطری در مرحله حاد نداشته و اطلاعات زیادی را  در اختیار پزشک می گذارد.البته لازم است بدانید که اندوسکوپی اورژانسی در همه جا موجود نیست و اگر بلافاصله بعد از بستری شدن بیمار، خونریزی رفع شد باید آزمایش های بلع و خوردن باریم انجام
شود که بعد از پذیرش بیمار، در مدت 3-2 روز صورت می گیرد. بعد در صورتی که لازم شد باید آندوسکوپی عملی شود.در صورتی که شک وجود داشته باشد که خونریزی ناشی از یک اختلال باشد باید شمارش پلاکت ها انجام شده و زمان لخته شدن خون، خونریزی و پروترومبین اندازه گیری شود.

  • ارزیابی و تفسیر از دست دادن خون

اگر چه باید هموگلوبین را روزانه اندازه گیری نمود تا حجم خون در دست باشد ولی این کار نتیجه ارزشمندی ندارد زیرا ممکن است چند ساعت زمان برده تا رقیق شدن خون کامل شود. در صورتی که هموگلوبین اولیه 9 گرم درصد میلی لیتر یا کمتر باشد،
مورد استفاده بیشتری برای تزریق خون فوری وجود خواهد داشت.اندازه گیری حجم خون توسط گلبول های قرمز نشان دار یا ایزوتوپ رادیواکتیو ندرتا لازم می شود.  کنترل فشار وریدی مرکزی به آسانی در دسترس بوده و یا نشان گر مفید اولیگمی می باشد. این روش از این نظر بیشتر مفید
است که خطر تسریع افزایش بار قلبی توسط تزریق خون، سریعا خون را کاهش می دهد.

  • رسیدگی های عمومی

بعد از یک خونریزی معده ای روده ای حاد، میزان اوره خون بالا خواهد رفت اما افزایش خیلی زیاد اوره  خون برای مثال 100 میلی گرم درصد میلی لیتر یا بیشتر همراه با وجود پروتئین 
Casts ، یا گلبول های سفید در ادرار نشان میدهد که بیماری کلیوی با این بیماری همراه شده است. در این زمان باید نوار قلب گرفته و رادیوگرافی قفسه سینه نیز الزامی است.

رسیدگی به وضع بیمار

در بسیاری از بیماران، خونریزی سریعا بعد از بستری شدن متوقف می شود و تنها بعد از یک دوره برای زیر نظر داشتن دقیق و رسیدگی های متوالی به منظور مشخص نمودن علت خونریزی، به روش های خاصی نیاز نیست. اگر خونریزی ناشی از واریس مری باشد
به سختی کنترل خواهد شد. خونریزی معده ای روده ای در بیماری های مزمن کبدی خطر بیشتری از نظر تسریع نارسایی کبدی دارد.

1- تعیین سازگاری خون

بعد از بستری شدن بیمار باید آزمایش خون صورت گیرد تا گروه خونی بیمار و هموگلوبین اندازه گیری گردد. برای این منظور باید 2 لیتر خون سازگار با گروه خونی مشخص در نظر گرفته شود. در صورتی که این مقدار خون استفاده شود، خون بیشتری برای
سازگاری خون آماده می شود تا همواره 2-1 لیتر خون به راحتی در دسترس باشد.
2-    تحت نظر داشتن بیمار
باید هر نیم ساعت یکبار نبض و فشار خون بیمار اندازه گیری شود. و علائم ظاهری او بررسی گردد. کادر پرستاری باید از موارد زیرا آگاه باشند:

  • ادامه خونریزی یا عود کردن آن
  • استفراغ کردن خون
  • دفع ملنا
  • افت فشار خون
  • افزایش ریتم نبض
  • شکایت بیمار در مورد حس ناگهانی بی حال شدن، تشنگی همراه با رنگ پریدگی، عرق کردن و بی قراری

3-    تسکین بیمار
اغلب بیماران مبتلا به خونریزی معده ای رودهای، مضطرب و نگران هستند و باید تسکین داده شوند. در اغلب موارد در این شرایط از
مرفین استفاده میشود . معمولا در این خونریزی ها درد شدید رخ نمیدهد و در صورتی که بیمار از درد شکایت کرد باید تزریق خون صورت گیرد تا بهبود یابد.  در صورتی که شدت درد ادامه پیدا کرد باید به عارضه ای دیگر همانند سوراخ شدن شک کرده و در صورت وجود
این عارضه ها باید از مسکن های قوی استفاده نمود.  موانع دیگری که در استفاده از مرفین وجود دارد عبارت است از:

  • مرفین خاصیت هیپوتانسیو دارد و در نتیجه فشار خون را کم می کند. لازم است بدانید که فشار خون به عنوان علامتی از خونریزی بسیار ارزشمند است.
  •  مرفین استفراغ آور قوی است.
  • داروهای مشتق از تریاک، منجر به کاهش حرکات دودی روده شده و در صورتی که خونریزی بیشتری رخ بدهد، از طریق تاخیر در دفع ملنا منجر به پوشیده شدن خونریزی می شود.
  • در کل برای تسکین درد بیمار باید از دیازپام 10 میلی گرم استفاده نمود.

4-    تزریق خون

  • ریتم نبض 110 در دقیقه یا بیشتر
  • فشار خون سیستولیک 110 میلی لیتر جیوه یا کمتر
  • هموگلوبین اولیه 10 گرم در 100 میلی لیتر یا کمتر

خون باید به حدی تزریق شود که فشار خون به حد عادی بازگشته، رنگ بیمار طبیعی شده، دست ها گرم و نبض او پر شود. کنترل فشار خون وریدی مرکزی در این مورد که آیا تمام خون از دست رفته بازگشته است یا خیر کمک کننده خواهد بود و در صورتی که
امکانات وجود داشته باشد می توان به کمک اندازه گیری های مرتب، حجم خون را اندازه گیری نمود.
گاهی ممکن است  خونریزی به حدی شدید باشد که نمی توان صبر کرد گروه خون تعیین شودد. در این موارد چند روش دیگر فوری برای تعیین حجم خون وجود دارد:

  •   استفاده از گروه خونی o منفی که برای همه گروه های خونی سازگار است.
  •   استفاده از پلاسما یا یک جانشین پلاسما مثل دکستران

انفوزیون فرآورده های دکستران با وزن مولکولی زیاد قبل از این که از بیمار خون گرفته شود به منظور تعیین سازگاری خون غالبا با تست سازگاری تداخل دارد. به هر حال Macroddex  عاری از این عارضه بوده و احتمالا جانشین انتخابی پلاسماست.
اگر سرعت تزریق خون سریع باشد، باید 10 میلی لیتر  از گلوکونات کلسیم 10 درصد برای هر لیتر از خونی که تزریق می شود به صورت  I.V داده شود. افزایش میزان پتاسیم سرم در اثر تزریق خون سریع میزان زیادی از خون ذخیره شده، ندرتا مشکل ساز بوده و با استفاده از خون تازه تر
این مورد نیز به حداقل مقدار خواهد رسید.

5-    تخلیه معده
این کار معمولا ضرورت پیدا نمی کند ولی اگر در اتساع معده به علت لخته خون شکی وجود داشته باشد، باید این کار صورت گیرد. برای این منظور یک لوله نازوگاستریک عبور داده شده و معده را با کمک محلول سالین نرمال سرد به آرامی شسته میشود.  بعد از آن لوله باید در جای خود
باقی مانده و هر ساعت تخلیه معده انجام شود. زودرس ترین علامت رخ دادن خونریزی بیشتر خونی بودن محتوی تخلیه است.
6-    تامین غذایی
بیمار را نباید گرسنه نگهداشت یک رژیم غذایی سبک و تامین آب و رطوبت کافی بدن او ضرورت دارد.
7-    جراحی
بهترین شیوه رسیدگی به بیمار مبتلا به خونریزی حاد معده روده ای زمانی حاصل می شود که رسیدگی به بیمار با همکاری مشترک پزشک داخلی و جراح صورت گیرد.  غالبا زمان تصمیم گیری در مورد این که بیمار چه زمانی به جراحی نیاز دارد مشکل است . موارد لزوم استفاده از جراحی عبارتند
از:

  •    وقوع خونریزی ناشی از یک زخم معده مزمن
  •   وجود زخم اثنی اعشر به مدت چند سال همراه با وقوع دو حمله قبلی خونریزی یا علائم شدید و یا وجود عوارض دیگر مانند استنوزپیلور
  •  بروز یک زخم اثنی اعشر و معده در همان بیمار
  •   وجود شک در مورد وجود کارسینوم معده
  •  اگر 2 دو روز بعد از بستری شدن بیمار هنوز خونریزی وجود داشته باشد.

موارد ممنوعیت عمل جراحی عبارتند از:

  •   همراه بودن بیماری های کلیوی یا تنفسی یا قلبی شدید
  •    فاکتورهایی که بر له یا علیه عمل جراحی هستند

درمان و رسیدگی اورژانسی به واریس های خونریزی دهنده مریدر بیمارانی که به واریس های مری مبتلا هستند به عنوان یک عارضه سیروز کبدی،  حتما لازم نیست که خونریزی معده روده ای با مناش واریس باشد.احتمالات دیگری که در این مورد وجود دارد
عبارتند از:

  •     فتق هیاتوس
  •     زخم مزمن اثناعشر یا معده
  •  گاستریت فرسایش

در بیمار مبتلا به سیروز، خونریزی معده ای روده ای از هر مکانی خیلی جدی است زیرا چه خونریزی با منشا واریس باشد یا خیر  احتمال بروز کمای کبدی به سرعت وجود دارد. در این موارد اولین کار این است که خون رسانی سریع انجام شود.  علاوه بر
این به منظور جلوگیری از بروز کمای کبدی باید اقدامات زیر صورت گیرد:

  •    جلوگیری از خوردن و مصرف مرفین. برای این منظور باید از داروی انتخابی فنوباربیتون استفاده نمود.
  •    مصرف نئومایسین خوراکی روزانه به میزان 6 گر در دوزهای منقسم
  •    تخلیه محتویات کولون به کمک تنقیه
  •   توقف در رژیم پروتئینی و تغذیه با گلوکز جهت تامین 1600 کالری در روز بهتر است گلوکز ترجیحا خوراکی باشد ولی از یک لوله نازوگاستریک این کار باید صورت گیرد و یا این که از یک محلول 40-20 درصد انفوزیون باید استفاده نمود.

اگر بعد از تزریق خون کافی، خونریزی متوقف نشد باید از 20 واحد وازوپرسین در 100 میلی لیتر محلول 5 درصد دکستروز به صورت داخل وریدی در مدت 15-10 دقیقه انفوزین شود. با این روش 70 درصد موارد خونریزی متوقف می شود ولی استفاده از وازوپرسین
باعث می شود که مسائل زیر رخ بدهد:

  •     وازوپرسین منقبض کننده عروقی است و ممکن است با منقبض کردن شریانهای کرونری منجر به ایسکمی میوکارد بشود. در نتیجه افراد مسن مبتلا به بیماری های قلبی نباید از این دارو استفاده کنند.
  •   اثر وازوپرسین غالبا موقتی بوده و چند ساعت بعد خونریزی عود میکند. اگر چه می توان انفوزیون را تکرار نمود ولی تاثیر وازوپرسین با هر بار استفاده کم می شود.
  •   وازوپرسین عوارض ناخوشایندی داشته و منجر به اجابت مزاج و درد کولیکی شکم خواهد شد ولی به ناچار بعد از انفوزیون یک وازوپرسین قوی، رخ می دهد.
  •    وازوپرسی منجر به کاهش جریان خون کبد شده و در نتیجه عملکرد سلول های کبد را بیشتر تخریب می کند.

روش دیگر غیر از استفاده از وازوپرسین برای توقف خونریزی، تامپون کردن به وسیله بالون با استفاده از لوله دوبالونی سه حفره ای است که کمتر مورد استفاده قرار میگیرد.  قبل از استفاده از بالن ها باید از نظر نشتی داشتن، آن را چک نمود. 
سپس لوله را چرب کرده و از سمت دهان به معده می فرستند. بالون پایینی با 200 میلی لیتر هوا پر شده و موقعیت آن در معده توسط یک رادیوگرافی شکم کنترل می شود. سپس بالونی که در مری قرار می گیرد توسط هوا، تا فشار 30 میلی لیتر جیوه اتساع پیدا می کند. بعد از آن کشش ملایمی
بر روی لوله وارد شده و بر روی چانه به کمک یک چسب، ثابت خواهد شد. متعاقب این مسئله، بالون پایینی روی وریدی زیر مخاطی قسمت فوقانی معده فشار آورده و بالون بالاتر روی واریس های مری فشار وارد می کند. محتویات معده از طریق حفره سوم لوله تخلیه شده و با هدف خارج کردن
بزاق و ترشحات دیگر، باید مایع توسط دستگاه از گلو خارج شود. مواردی که در این روش منجر به عدم موفقیت کامل می شوند عبارتند از:

  •    اعمال فشار عصبی برای بیمار
  •     امکان جابجایی لوله به سمت بالا و در نتیجه انسداد گلو و آسفیکسی
  •   زخمی شدن قسمت تحتانی مری زیرا 36-24 ساعت بعد باید بالون را تخلیه نمود.

بعد از قطع شدن عما تامپون کردن، امکان عود خونریزی وجود دارد و در این حالت جراحی اورژانسی و یا اسکلروتراپی تزریقی باید صورت گیرد.  در این زمان انجام عمل جراحی که با هدف کاهش فشار پورت انجام می شود، خطرناک بوده و زمانی که عملکرد
کبد مختل باشد جراحی اورژانسی منجر به مرگ و میر بالایی می گردد.

خلاصه مطالب مهم

  •     تمام بیماران مبتلا به خونریزی حاد معده ای روده ای باید در بیمارستان بستری شده و تحت نظر پزشک داخلی جراح باشند.
  •     به منظور کشف علت خونریزی و حجم خون از دست رفته نیاز به گرفتن شرح حال بیمار و معاینات فیزیکی است.
  •   در همه بیماران نیاز است که گروه خونی تعیین و به طور معمول 2-1 لیتر خون تعیین سازگاری شود
  • به جز تزریق خون، مسائل دیگر در رسیدگی به بیمار عبارتند از:

–    ثبت منظم و مرتب نبض و فشار خون
–    عدم استفاده از مرفین برای بیمار
–    در نظر گرفتن احتمال جراحی قبل از این که خون زیادی از بیمار برود.
–    در زمان ابتلا به بیماری های مزمن کبد، بدون در نظر گرفتن منشا خونریزی معده ای کبدی، خطر رخ دادن کمای هپاتیک بیشتر است. در این زمان باید نئومایسین خوراکی مصرف شده و تمام رژیم پروتئینی بیمار قطع شود.
–    جهت کنترل خونریزی واریس های مری، تزریق داخل وریدی وازوپرسین نسبت به تامپون توسط بالون ترجیح داده می شود اما هر دو روش رضایت بخش نیست. در این موارد  جراحی اورژانسی خطرناک است به خصوص در هنگام  اختلال شدید در عملکرد کبد.

 


علائم بیماری :

اتفراغ خون روشن
مدفوع تیره و بدبو
وجود خون قرمز روشن در مدفوع
علائم کم خونی(خستگی زود رس،سیاه رفتن چشم ها،درد قفسه سینه،تنگی نفس)
شوک و افت فشار
خون ریزی مخفی گوارشی

نظرات کاربران

  •  چنانچه دیدگاهی توهین آمیز باشد و متوجه نویسندگان و سایر کاربران باشد تایید نخواهد شد.
  •  چنانچه دیدگاه شما جنبه ی تبلیغاتی داشته باشد تایید نخواهد شد.
  •  چنانچه از لینک سایر وبسایت ها و یا وبسایت خود در دیدگاه استفاده کرده باشید تایید نخواهد شد.
  •  چنانچه در دیدگاه خود از شماره تماس، ایمیل و آیدی تلگرام استفاده کرده باشید تایید نخواهد شد.
  • چنانچه دیدگاهی بی ارتباط با موضوع آموزش مطرح شود تایید نخواهد شد.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *