انفارکتوس میوکارد

انفارکتوس میوکارد

زمانی که انفارکتوس میوکارد عضله میانی قلب به حالت اصلی و کلاسیک خود رخ می دهد علائمی بروز می کند که البته مشکلاتی را در تشخیص به وجود می آورد. این علائم عبارتند از:

1- ظهور درد ناگهانی و شدید در پشت جناغ قفسه سینه که به صورت احساس درد و سنگینی خود را نشان می دهد. متاسفانه این درد دائمی است  فرد باید از مسکن های قوی برای رفع آن استفاده کند. البته در صورتی که نارسایی، در بطن
چپ رخ بدهد تنگی نفس عارض شده به حدی شدید است که فرد به درد موجود فکر نمی کند.

2- این درد به مرور به آرواره ها، گردن، پشت و یا پایین بازوها سرایت می کند.

3- عرق کردن

4- سرگیجه

5- استفراغ

6- احساس بی حالی

پزشکان برای این که متوجه شوند چرا قلب به طور ناگهانی نمی تواند قدرت انقباض خود را سریعا جبران کرده و مجددا به دست بیاورد، از نوار قلب استفاده کرده و آنزیم های سرم خون را اندازه گیری می کنند.

در برخی از افراد مسن ممکن است انفارکتوس میوکارد به صورت زیر بروز کند:

– بیمار درد حس نمی کند.

– هیچ شکایتی از بیماری ندارد مگر این که به صورت موقت قدرت آگاهی خود را از دست بدهد  یا کمی بی حال شود.

در این حالت در صورتی که بررسی های لازم انجام نشده و به این عارضه های کوچک اهمیت داده نشود، همین انفارکتوس بدون درد می تواند شرایط را برای یک حمله ناگهانی فراهم نماید.

علائم بالینی انفارکتوس میوکارد عبارتند از:

1- بروز ناگهانی آریتمی قلب همانند فیبریلاسیون دهلیزی، تاکی کاردی بطنی

2- رنگ پریدگی 

3- عرق کردن

تشخیص بیماری:

معمولا با کمک معایانات فیزیکی نمی تواند به موارد مشکوک و غیر عادی دسترسی پیدا کرد چرا که علائم فیزیکی خاصی برای این بیماری وجود ندارد. لذا باید از روش های دیگر استفاده نمود:

1- یکی از مهمترین راه های تشخیص، شنیدن صدای سوم قلب و مالش پریکارد است و با توجه به این که این دو علامت تنها در زمان کوتاهی بروز می کنند لذا باید مرتبا صدای قلب بیمار کنترل شود.

2- فشار خون بیمار معمولا در حالت طبیعی است و در مراحل ابتدایی بیماری احتمال دارد افزایش پیدا کند.

3- بهتر است شرح حال بیمار را بررسی کنید. برای مثال در افراد مسن یا میان سال درد در پشت جناغ قفسه سینه بروز می کند که با احتیاط باید درمان شود.

اساس تشخیص افتراقی درد به علت انفارکتوس میوکارد، دردهایی است که از قفسه سینه نشات می گیرند که منشا این دردها عبارتند از:

1- پریکارد

2- مری

3- ریه ها

4- پلور یا پرده جنب

5- دیواره قفسه سینه

6- آئورت یا سیاهرگ

7- ریشه های عصبی

8- و یا عارضه ناگهانی و شدید در داخل شکم

شواهد تایید کننده

در زمان تشخیص بیماری انفارکتوس میوکارد پزشکان به دنبال شواهدی هستند که مهر تایید بر تشخیص درست آن ها بزند. با توجه به این که این علائم ممکن است در چند روز خود را نشان دهند لذا باید مدام بررسی هیا لازم صورت گرفته و شواهد بررسی شوند.
این شواهد شامل:

1- استفاده از الکتروکاردیوگرام بهترین وسیله است زیرا که نتیجه را سریعا در اختیار پزشک قرار می دهد که اشکال اصلی انفارکتوس عبارتند از:

– عمیق شدن موج    Q

– معکوس شدن عمیق و قریبنه موج  T

– افزایش S.T  در محل های نزدیک به محل آسیب دیده 

– و افت S.T در محل های دور از محل آسیب دیده

2- دمای بدن بیمار در  48-24 ساعت بعد از بستری شدن چند درجه بالا رفته و تا چند روز ادامه پیدا می کند.

3- میزان E.S.R  بالا می رود که این افزایش نشان دهنده نکروز یا تباهی بافت عضله و وجود لوکوسیتوز است.

4- یکی دیگر از شواهد تایید، اندازه گیری آنزیم های سرم است که زمانی به سراغ این کار می روند که   مورد غیر طبیعی مهمی را نشان ندهد. آنزیم هایی که در این اندازه گیری مد نظر هستند عبارتند از: آسپارتات دآمینوترانسفراز
(AST یا GOT )، کراتین کیناز (CK)، هیدروکسی بوتیرات دهیدروزاناز (HBDH) و لاکتات دهیدروژناز (LDH). اندزاه گیری دوبار انجام می شود؛ یکبار بعد از 24 ساعت و بار دیگر بعد از 48 ساعت از بستری شدن بیمار. زیرا حداکثر میزان آسپارتات دآمینوترانسفراز و کراتین کیناز بعد
از 24 ساعت از وقوع انفارکتوس، خود را نشان می دهد اما این مقدار حداکثر برای هیدروکسی بوتیرات دهیدروزاناز و لاکتات دهیدروژناز حدود 72-48 ساعت بعد بروز می کند.

رسیدگی به وضعیت بیمار:

بلافاصله که بیمار به بیمارستان منتقل می شود باید تحت مراقبت قرار گرفته و بهتر است در بخش مراقبت های قلبی (C.C.U) بستری شود. با توجه به این که احتمال بروز هر گونه آریتمی وجود دارد لذا باید در اسرع وقت اقدامات لازم جهت کنترل ریتم
قلب صورت گیرد:

1- تسکین درد

اولین و حیاتی ترین اقدام بعد از بستری شدن بیمار، تسکین درد است. اقدامات زیر برای این منظور کمک می کنند:

– دیامرفین یکی از داروهای انتخابی است که در ابتدا به میزان 10 میلی گرم از آن داخل عضله تزریق می شود سپس این کار تا جایی ادامه پیدا خواهد کرد که درد تسکین یابد. با توجه به این که ممکن است به میزان زیاد این دارو نیاز شود شاید این
سوال در ذهن شما شکل گرفته است که ممکن است اعتیاد به دیامرفین رخ بدهد اما جای نگرانی نیست چون دوره درمان با این دارو کوتاه بوده و بعید است اعتیادی رخ بدهد.

– یکی از عوارض جانبی دیامرفین، کندی یا دپرسیون تنفسی است. لذا اگر بیمار دچار انسداد مزمن مجاری تنفسی است، باید در مصرف این دارو احتیاط داشت.

– با توجه به این که ممکن است فرد در اثر مصرف مشتقات مرفین استفراغ کند لذا می توان از داروهای ضد استفراغ همانند سایکلیزین به مقدار 50 میلی گرم و پروکلرپرازین به مقدار 5/12 میلی گرم به صورت تزریق داخل عضله استفاده نمود.

2- از بین اضطراب

به هر حال همه بیماران در چنین شرایطی دچار اضطراب می شوند که باید از داروهای آرامبخش همانند دیازپام به اندازه 5 میلی گرم خوراکی هر 8 ساعت یکبار برای آن ها استفاده نمود.

3- داروی انعقاد خون

هنوز نتیجه قطعی برای مصرف این دارو برای بیمار مبتلا به انفارکتوس وجود ندارد. درست است که در زمان وقوع انفارکتوس میوکارد احتمال بروز ترومبوز وریدی های عمقی ساق پا بیشتر می شود ولی این عارضه به اندازه بروز آمبولی ریه شایع نیست. به
هر حال در صورتی که پزشک لازم بداند از داروهای ضد انعقاد خون استفاده شود، باید 1000 واحد هپارین به صورت I.V ، به مدت 48-36 ساعت بعد استفاده شده و هر 6 ساعت هم تکرار شود. برای استفاده از این دارو باید به صورت زیر عمل نمود:

– می توان 40000 واحد هپارین را در یک لیتر محلول دکستروز 5 درصد حل کرده و در 24 ساعت آن را استفاده کرد.

– یا این که هپارین را به کمک پمپ انفوزیون دائمی، داخل ورید تزریق نمود.

همزمان با مصرف هپارین، تا 48 ساعت باید از 40-30 میلی گرم وارفارین استفاده نمود و سپس  با 5 میلی گرم درمان را ادامه داد. مصرف هپارین را می توان بعد از 48-36 ساعت قطع نمود. در مورد وارفارین نیز باید مقدار مصرف روزانه را از طریق اندازه
گیری زمان پروترومبین تنظیم کرد.

4- تجویز اکسیژن

معمولا در مراحل اولیه بیماری بهتر است از اکسیژن استفاده نمود به ویژه زمانی که می دانید بیمار به ادم ریه، نارسایی گردش خون و آریتمی مبتلا است. البته برخی بیماران در این روش مقاومت کرده و قبول نمی کنند.

عوارض انفارکتوس میوکارد:

این عوارض که خطر مرگ فرد را بیشتر می کند عبارتند از:

1- آریتمی (بی نظمی ضربان قلب) و اختلالت هدایتی

در مراحل اولیه بیمار بروز این عارضه به حدی بالاست که ممکن است منجر به مرگ شود. به همین دلیل باید با گرفتن نوار قلب شرایط بیمار را کنترل کرده و این عمل را تا 72-48 ساعت بعد از انفارکتوس ادامه داد. این کار باید در C.C.U و توسط افراد
تعلیم دیده انجام شود.

 تاکی کاردی سینوسی

تاکی کاردی سینوسی شدت و عوارض انفارکتوس را منعکس می کند و معمولا به درمان های ویژه ای نیاز ندارد. در افراد مبتلا به برادی کاردی گرهی یا سینوسی، اگر ضربان قلب کمتر از 50 در دقیقه باشد و یا این که این عارضه با ضربان اکتوپیک بطنی،
افت فشار خون و یا نارسایی قلبی همراه باشد، حتما باید سولفات آتروپین را به میزان خاص به صورت داخل وردیدی مصرف نمود. تا زمانی که ضربان قلب به 80-70 در دقیقه برسد شاید لازم باشد این دارو را چندین بار استفاده نمود.

 فیبریلاسیون دهلیزی

فیبریلاسیون دهلیزی یک عارضه زودگذر است که معمولا در اولین ساعات بعد از حمله  انفارکتوس، به ریتم سینوسی تبدیل می شود. اگر فیبریلاسیون دهلیزی دائمی بوده و به ویژه اگر در اثر ضربان بطنی، سریع شود باید حتما از دیگوکسین استفاده نمود.
طرقه مصرف به شرح زیر است:

– در صورتی که بیمار در چند روز گذشته بیمار دیژیتالین مصرف نکرده باشد، باید ابتدا 5/0 میلی گرم از دارو را به روش I.M استفاده می کنند. سپس باید هر 8 ساعت یکبار 25/0 میلی گرم از دارو را به صورت خوراکی مصرف کند. 

– اگر بیمار به این دارو جواب مساعدی نشان داد و یا این که علائم مسمومیت به دارو بروز کرد باید مصرف دارو را کم کرده و به 25/0 میلی گرم در روز و به تعداد دو بار رسانید.

درمان و رفع آریتمی:

استفاده از شوک قلبی با جریان مستقیم برای حفظ آریتمی سینوسی به ندرت لازم می شود. درست است که این امکان وجود دارد تاکی کاردی فوق بطنی به صورت خود به خود به ریتم سینوسی تبدیل شود  اما باید این احتمال را داد که این اتفاق رخ ندهد لذا
جهت رفع آریتمی باید از روش های زیر استفاده نمود:

1- تحریک عصب واگ به کمک ماساژ سینوس کاروتید

2- استفاده از  پراکتولول به صورت داخل وریدی و به آهستگی به میزان 20-10 میلی گرم

3- شوک قلبی با دستگاه جریان مستقیم شوک که باید همزمان از دیازپام هم استفاده نمود تا درد بیمار تسکین یابد.

4- کاهش ضربان قلب از طریق مصرف دیگوکسین که مقدار مصرف آن قبلا ذکر شده است.  البته روش های قلب در اولویت قرار دارند.

متاسفانه عل رغم این که  ضربان اکتوپیک  می تواند زمینه حمله آریتمی جدی باشد ولی زیاد به آن توجه نمی شود اما لازم است بدانید که در موارد زیر، ضربان اکتوپیک می تواند منجر به خطر آریتمی شود:

– در صورتی که موجی را در سیکل قلبی پیشین قطع کند.

– اگر با سرعت 2 ضربان یا بیشتر بروز کند.

– در صورتی که منجر به تشکیل یک حالت چند کانونی شوند.

– و اگر با فرکانس بیش از 5 عدد در دقیقه رخ دهند.

در موارد فوق باید درمان سوپرسیو را به کار برد. به این صورت که:

1- ابتدا 100-50 میلی گرم از لیگنوکائین به صورت وریدی استفاده شده و در صورت لزوم باز هم تکرار شود.

2- در صورت موثر بودن تزریق داخل وریدی، اعمال انفوزیون لیگنوکائین باید به کار گرفته شود به این صورت که محلول 2/0 درصد لیگنوکائین با سرعت 15-10 قطره در دقیقه استفاده شود.

3- اما اگر لیگنوکائین موثر واقع نشد، باید دوز اولیه دیزوپیرامید را استفاده کنید که باید به ازای هر کیلو گرم وزن بدن، 2 میلی گرم از این ماده به صورت تزریق داخل وردیدی به آهستگی و در مدت 5 دقیقه اعمال شود. مقدار
مصرفی نباید از 150 میلی گرم تجاوز کند. 

4- در صورتی که مصرف دیزوپیرامید موثر واقع شد باید در مرحله 30-20 میلی گرم از این ماده در هر ساعت به صورت انفوزیون مصرف شده و مقدار مصرف روزانه نباید بیشتر از 800 میلی گرم شود.

بعد از استفاده از هر کدام از این روش های درمانی، بیمار باید درمان خود را با مصرف 100 میلی گرم دیزوپیرامید در هر 6 ساعت ادامه دهد. توجه داشته باشید که در مصرف خوراکی دیزوپیرامید، شروع درمان باید از دوز 300 میلی گرم باشد.

درمان ضربان اکتوپیک دهلیزی:

با توجه به این که این عارضه اهمیت بالینی ویژه ای ندارد لذا غالبا برای درمان آن به روش های خاصی نیاز نیست. اما با توجه به این که وجود ضربان اکتوپیک دهلیزی به صورت متوالی می تواند منجر به تسریع در شروع فیبریلاسیون دهلیزی گردد لذا
باید دیگوکسین را به مقدار قبلا ذکر شده استفاده نمود.

درمان تاکی کاردی بطنی:

از آنجایی که این بیماری کشنده است لذا سریعا باید درمان گردد. روش های درمان عبارتند از:

1- تبدیل تاکی کاردی به ریتم سینوسی با استفاده از دستگاه جریان مستقیم شوک قلبی و البته استفاده همزمان از دیازپام جهت تسکین درد.

2- استفاده از 100-50 میلی گرم لیگنوکائین به صورت  و یا دیزوپیرامید به میزان 5/2 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن و حداکثر 150 میلی گرم، به صورت تزریق داخل وردیدی به آهستگی و در مدت 5 دقیقه. تاثیر این دارو تقریبا شبیه
به هم است.

1) بلوک قلبی:

تاثیر بلوک کامل قلبی بر روی سلامت فرد، به شدت به مکان انفارکتوس بستگی دارد به گونه ای که تحقیقات نشان داده است اگر بلوک کامل قلب تحت عنوان عارضه انفارکتوس تحتانی بروز کند، خطر مرگ بیشتر از زمانی که انفارکتوس تحتانی بدون بلوک کامل
قلب باشد فرد را تهدید می کند. در اغلب موارد اختلال هدایتی، موقتی است و تا هنگامی که ریتم سینوسی به صورت خود به خود ایجاد شود باید اوضاع بیمار را دقیقا کنترل نمود.  لذا در صورت مشاهده موارد زیر سریعا باید اقدامات درمانی لازم را انجام داد:

1- کم شدن ضربان قلب به صورت ناگهانی و حتی احتمال قطع ضربان قلب

2- بروز نارسایی احتقانی قلب

3- کاهش شدید و وخیم بازده قلب

هر کدام از موارد فوق ممکن است منجر به ضربان اکتوپیک شود به همین دلیل سریعا باید اقدامات زیر را انجام داد:

 استفاده از ضربان ساز (Pace Maker) که یکی از موثرترین روش هاست.

 بهتر است قبل از استفاده از ضربان ساز، توصیه می شود  ایزوپرونالین مصرف شود که این دارو منجر به افزایش ضربان بطنی در 60 دقیقه شده و بازده قلبی در مقدار مناسبی ثابت خواهد شد. اعمال ایزوپرونالین به روش انفوزیون خواهد بود به این صورت
که 4 میلی گرم از دارو را در یک لیتر محلول دکستروز 5 درصد مصرف می کنند باید تا زمانی که شرایط بهبودی در بیمار دیده شود، مقدار دارو مرتبا اندازه گیری گردد.  البته اگر بلوک کامل قلبی به انفارکتوس قدامی همراه باشد، به معنی ضایع پیشرفته میوکارد است که خیلی جدی
بوده و در چنین شرایطی ایزوپرونالین جواب نمی دهد. لذا در صورتی که احیای قلب به طور موثر انجام نشد و یا حملات استوکس آدامس رخ داد، حتما باید از دستگاه ضربان ساز استفاده کرد.

اگر بلوک قلبی درجه یک یا دو با انفارکتوس تحتانی همراه شود، به ندرت پیش می آید که درمان قاطع ضروری شود چرا که معمولا به صورت خود به خود به ریتم سینوسی تبدیل خواهد شد.

2)  کاهش فشار خون

بعد از انفارکتوس میوکارد، ممکن است بیمار به طور موقت دچار افت فشار خون همراه با اختلال هدایتی یا اختلال ریتم قلبی شود. کاهش فشار خون عارضه جانبی مصرف داروهای مسکن و یا داروهای اختصاصی همانند لیگنوکائین و یا بتابلوکر است. در صورتی
که اقداماتی درمانی لازم انجام شده ولی همچنان فشار خون پایین باشد،  نشانه پیش آگهی ضعیف بوده و علامتی برای وجود ضایعه میوکارد به صورت جدی خواهد بود. در چنین شرایطی باید اقدامات زیر را انجام داد:

1- بیمار باید دیزیتالیزه شده و پاهای او را روی تخت بالا نگه دارید. 

2- از غلظت بالای اکسیژن استفاده شود.

لازم به ذکر است که در چنین شرایطی استفاده از هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی معمولا بی اثر بوده و داروهای منقبض کننده عروق نیز غالبا استفاده نمی شوند. به هر حال علی رغم تمام اقداماتی که برای درمان افت فشار خون انجام می شود اما
باز هم آمار مرگ در اثر این عارضه بالاست.

3- نارسایی قلبی

معولا این اتفاق رخ می دهد که به دنبال انفارکتوس میوکارد، نارسایی متوسط بطن چپ نیز رخ بدهد. حال اگر شواهد بالینی کافی در مورد وجود این نارسایی در دست نباشد و یا این که هیچ علامتی بروز نکند، باید از دستگاه رادیوگرافی قابل حمل برای
تشخیص این نارسایی استفاده کرد چرا که این نارسایی با کاهش فشار اکسیژن شریانی به طور مشخص همراه است. در صورتی که پزشک معالح نسبت به نارسایی بطن چپ شک دارد باید مراحل درمانی زیر را انجام دهد:

1- استفاده از غلظت اکسیژن با غلظت بالا

2- استفاده از یک دی اوتریک همانند لازیکس به اندازه 80-40 میلی گرم به صورت روزانه

3- یا استفاده از بومتانید به میزان 1 میلی گرم به صورت روزانه همراه با مصرف پتاسیم

ترومبو آمبولی:

یکی از عارضه های شناخته شده در انفارکتوس میوکارد، ترومبوز ورید عمقی پا است. البته لازم به ذکر است که ممکن است ترومبوز در محلی ظاهر شود که آندوکارد روی قسمت عضلانی نکروز شده قلب را پوشانده است.

یادآوری و خلاصه مطالب مهم

1- اولین راه برای تشخیص انفارکتوس میوکارد، توجه به شرح حال بیمار است. باید به چگونگی انتشار درد، حساسیت در مورد درد، محل و نوع درد در قفسه سینه توجه داشت. البته ممکن است به ویژه در افراد مسن، انفارکتوس بدون درد
باشد و یا این که به علت وجود نارسایی حاد بطن چپ و علائم آن، درد در قفسه سینه زیاد مورد توجه قرار نگیرد.

2- معمولا در تشخیص انفارکتوس یافته های فیزیکی و علائم بالینی زیاد مورد توجه نیست و اگر مالش پریکارد (Pericardial Friction) به طور موقت یا ریتم گالوپ رخ دهد، مهمترین نشانه در وجود قطعی انفارکتوس است.

3- معمولا E.C.G  طبیعی نیست اما این امکان وجود دارد که بعد از چند روز یکسری موراد غیر طبیعی آن، خود را نشان دهند.

4- در دو حالت باید به سراغ اندازه گیری آنزیم های موجود در سرم خون بروید:

– موارد غیر طبیعی E.C.G  ناچیز باشد.

– تفسیر کردن بیماری مشکل باشد.

5- تسکین درد بیمار باید در اولویت قرار گیرد و برای این منظور می توان از داروی انتخابی دیامرفین استفاده نمود.

6- زمانی که بیمار با احتما ابتلا به انفارکتوس میوکارد به بیمارستان منتقل می شود باید سریعا در C.C.U بستری شود.

7- این بیماری عوارضی دارد که باید برای درمان آن ها نیز اقدامات لازم را انجام داد.