روماتیسم قلبی

روماتیسم قلبی
بیشترین تاثیر عفونت روماتیسمی، بر روی قلب است که به مجموعه ضایعات روماتیسمی قلب، روماتیسم قلبی می گویند. دو نوع روماتیسم قلبی وجود دارد:

• با ضایعات فعال و پیش رونده که منجر میشود عفونت در تمام یا قسمتی از قلب باقیمانده و پیشرفت کند.
• با ضایعات متوقف و خاموش که در این صورت عفونت از بینرفته و تنها آثار تصلبی ضایعات آن برجاست.

دلیل بیماری
این روماتیسم در میان بیماری قلبی آمار بالایی دارد به حدی که در کودکان تقریبا 90 درصد و در افراد بالغ تقریبا 30 درصد تمام بیماریهای قلب، از نوع روماتیسم قلبی است. دلایل این بیماری عبارتند از:

این روماتیسم در دوره دوم کودکی، بلوغ و سالهای اول جوانی بروز میکند و دوره آن تا سن 40 سالگی ادامه خواهدداشت. تاریخ شروع ضایعات بیشتر در سن 5 و 10 سالگی است و به ندرت قبل از 5 سالگی و بعد از 40 سالگی رخ میدهد.

جنس تاثیری نداشته و نسبت بیماری در مردان و زنان یکسان است اما باز هم دیده شده است که در زنان بیشتر رخ میدهد

هر چه که نژاد تاثیر واضحی ندارد اما دیده شده است که این بیماری درسیاه پوستان و زردپوستان زیاد شایع نیست.

• محیط جغرافیایی

این عامل هم موثر است و در جزیره بریتانیا و مناطق شمالی آمریکا، بسیار شایع است.روماتیسم قلبی معمولا مجرد و تنهاست و کمتر دیده میشود که با بیماری های قلبیدیگر همانند سیفیلیس و ناهنجاری های مادرزادی قلب همراه شود.گاهی دیده شده است
که در افراد مسن، روماتیسم قلبی یا افزایش فشار خون همراه است.
تمام انواع عفونت روماتیسم منجر به روماتیسم قلبی خواهد شد:

•  در بسیاری از موارد، پلی آرتریت روماتیسمی، کاملا واضح بوده، شدید است و عارضه قلبی در حین حملات مفصلی بروز می کند. هر چه آماس شدیدتر باشد، احتمال بروز عارضه قلبی بیشتر خواهد شد. و از طرفی هر زمان که پلی آرتریت عود کند، باز هم احتمال
  عارضه قلبی بیشتر خواهد شد به گونه ای که  در بیمارانی که چندین مرتبه به حملات مفصلی روماتیسم مبتلا شده اند، بروز روماتیسم قلبی، تقریبا حتمی است.
• در برخی از موراد هم پلی آرتریت روماتیسمی وجود ندارد و علائم عفونت روماتیسمی، منحصر به تب و حالت عفونتکم و بیش واضح است که همراه با درد خفیف در مفاصل یا عضلات است.  گاهی اوقات عفونت روماتیسمی به شکل لوزه یا عوارض دیگر همانند اختلال
  ریه، پلورزی و.. است.

موردی که اهمیت دارد این است که در برخی از موارد، در سابقه بیمار هیچ اثری از عفونت روماتیسمی همانند پلی آرتریت، درد مفاصل، درد عضلات و تب وجود ندارد. امروزه ثابت شده است که عفونت روماتیسمی می تواند از اول تا آخر دوران خود منحصرا
قلبی است که به این دسته از بیماران، روماتیسم قلبی می گویند.
لازم است بدانید که عفونت روماتیسمی، نوعی از بیماری مزمن است که درفواصل معین عود کرده و عود بیماری در سن 5 و 15 سالگی بیشتر است و تقریبا در 75 درصد از موارد بروز میکند.اما ممکن است در سال های دیگر عمر هم این بیماری دیده شود. هر چه بیمار جوان تر باشد، بیماری
بیشتر عود میکند و همان گونه که قبلا بیان کردیم احتمال بروز عارضه قلبی بیشتر میشود. لازم است بدانید که عفونت روماتیسمی کودکان در حملات مکرر خود به اشکال مختلف در می آید. برای مثال حمله اول به شکل پلی آرتریت است، بعد به قلب زده و در حمله سوم هم مفاصل و هم قلب
را میگیرد و ضایعات جدید رخ میدهد. اما در افراد بالغ تکرار عفونت به یک شکل یکنواخت است.
علائم بالینی

• پریکاردیت روماتیسمی

این نوع آماس، تقریبا 10 درصد ضایعات روماتیسمی قلب را تشکیل میدهد. ممکن است که پریکاردیت روماتیسمی، خشک یا ترشحی باشد و در هر دو صورت به آسانی تشخیص داده میشود زیرا علائمی دارد که همواره جلب توجه میکند. پیش آگهیمعمولا خوب است و
آماس پریکارد به خودی خود جذب خواهد شد. افزایش مایع و بروز چسبندگی های بعدی، زیاد نیست. اما گاهی چسبندگی پریکارد پیش میآید و دیر یا زود در آسیستولی پایان مییابد. آنچه وخامت پریکاردیت را بیشتر میکند، اجتماع آندوکاردیت و به خصوص میوکاردیت است که در بسیاری از
موارد دیده میشود.

• آندوکاردیت روماتیسمی

این مورد به مراتب بیشتر بوده ولی همیشه خیلی واضح نیست. مهمترین و اصلی ترین علامت این عارضه در روزهای اول، تغییر آهنگ یکی از صداها در یکی از کانون های قلب است. بعد در مدت 3-2 هفته، سفلی پیدا می شود که محل و شکل آن برحسب دریچه ها
متفاوت است. این سوفل نشان دهنده تصلب و تغییر شکل دائمی دریچه بوده و تا آخر هم باقی میماند. اما برخی از متخصصین معتقد هستند که سوفلی بعد از چند روز یا چند هفته از بین می رود.
آندوکاردیت همانند پریکاردیت، یا به کلی جذب شده و یا این که تصلب پیدا کرده و به شکل یک بیماری مزمن دریچه ای در می آید.در این حالت هم اجتماع آماس پریکارد و به ویژه میوکارد، شرایط را بدتر می کند.نکته مهم این است که آندوکاردیت ممکن است اول خاموش، آرام و مزمن باشد
و بعد از چند سال به یک بیماری دریچه ای تبدیل شود.

• میوکاردیت روماتیسمی

این حالت بسیار فراوان است و برخی معتقد هستند که در تمامی موارد وجود دارد اما با این حال کمتر رخ میدهد که علائم آن بارز باشد.  امروزه آزمایش الکتروکاردیوگرافی که مرتبا انجام میشود، وجود این عارضه را ثابت میکند.
میوکاردیت به ندرتتنهایی رخ میدهد و غالبا با آماس پریکارد و به ویژه آندوکارد همراه است. از مجموع این آماس ها، تابلوهای مختلف بروز می کند که تشخیص را کمی مشکل خواهد کرد.
اگر میوکاردیت روماتیسمی واضح باشد، مهمترین علامت آن تاکی کاردی، صدای گالوپ، سوفل نارسایی عملی دریچه میترال و افزایش ابعاد تصویر قلب است که در اتودیاگرافی به خوبی مشخص است. آسیستول آریتمی های مختلف و فیبریلاسیون دهلیزی در برخی از موارد دیده میشود.
آزمایش نوار قلبی نشان دهنده تغییراتی همانند کم شدن ولتاژ، تغییر شکل موج، افزایش فاصله، آریتمیهای مختلف و… است منتهی لازم است بدانید که این حالات، معمولا زودگذر بوده و ناپایدار است به همین دلیل باید هر روز یا یک روز در میان نوار قلب گرفته شود.
اما گاهی هم میوکاردیت با کمک علائم آسیستولی شناخته میشود. این حالت همانی است که پزشکان قدیمی به آن آسیستولی تبخیر حاد میگفتند چرا که علاوه بر علائم، عفونت کم و بیش شدید هم وجود داشت. از خصوصیات این تب و حال عفونی می توان به موارد زیر اشاره نمود:
–    سالیسیلات دو سود و آنتی پیرین در آن اثر ندارد.
–    کشت خون دائما منفی است.
علائم غالبا اهمیت زیادی نداشته و غالبا به جز تاکی کاردی و تغییراتی در نوار قلب، علامت دیگری را نمی توان پیدا کرد. علائم ریویهمانند بونشیت، احتقان ریه و پلورزی نیز شدیدا دیده میشود.  لازم است بدانید که روماتیسم در ایجاد این حالت ریه بسیار دخالت داشته و تمام
آن ها معلول نارسایی عمل قلب نیست و گاهی هم علائم کلیوی مهمی بروز میکند که می توان به  کاهش ادرار، آلبومینوری و هماتوری یا خونریزی فراوان اشاره نمود. همگی این علائم، نشان دهنده عفونت کلیه ها و پیش آگهی آسیستولی روماتیسمی بسیار خطرناک است.

• پانکاردیت روماتیسمی

پانکاردیت عبارت است از آماس در هر سه پرده قلب. تابلو بالینی پانکاردیت ترکیبی است از علائم یک حالت عفونی کم و بیششدید و علائم نارسایی میوکارد که به صورت نامنظم پیشرفت میکند.در بررسی قلب، جمعی از علائم آندوکاردیت، پریکاردیت و میوکاردیت
وجود دارد و غالبا تغییر بسیار مشکل است.
در این حالت پیش آگهی بسیار وخیم بوده و به این معناست که یا بیماری در سنکوپ یا کولاپسوس و یا آسیستولی حاد به پایان رسیده و یا این که ضایعات عمیقی را در قلب به جا میگذارد.
نحوه پیشرفت روماتیسم قلب
1-در اغلب موارد، مرحله حاد ضایعات رد شده و بیماری آرام میگیرد.در این حالت تمام آثار از بینمیرود مگر ضایعاتی که در دریچه ها به صورت دائمی باقی میمانند.مهمترین و فراوان ترین این ضایعات شامل:

•  ضایعات دریچه میترال به نسیت 69-62 درصد
•  ضایعات دریچه میترل و آئورت با هم به میزان 33-19 درصد
•  ضایعات دریچه آئورت به صورت تنهایی به میزان 12-5 درصد

بیماری دریچه معمولا چند سال بعد از رروماتیسم حاد بروز می کند یعنی در فاصله بروز بیماری هیچ علامتی همانند تنگی نفس، تپش قلب و.. که نشان دهنده اختلال در عمل قلب است، وجود ندارد. در چنین حالتی عفونت کاملا از بین میرود.
2-گاهی نیز بیماری بعد از آن که مدتی آرام شده و علائم آن ظاهرا منفی شده است دوباره به همان شکل اول  و یا به شکل یدیگر عود کرده و ضایعات جدیدی را در قلب ایجاد میکند. لازم است بدانید عفونت روماتیسمی یک عارضه مزمن است که  هر از گاهی در فواصل نامنظم بروز می کند. 
هر کدام از حملات بیماری ممکن است تنها در قلب باشد که به آن کاردیت رکورانت یا آماس رجعت کننده قلب می گویند.
3-در برخی از موارد، عفونت آرام و رفع نمیشود و علائمی همانند تب، کم خونی، آماس مفصل و تغییرات خون همچنان ادامه دارد.در چنین مواردی ضایعات قلب هم پیشرفت کرده و در کارکرد قسمت های مختلف قلب اختلالی عمیق رخ میدهد. به این شکل از روماتیسم قلبی، آماس فعال مزمن قلب
یا روماتیسم قلبی پیش رونده میگویند.  در این موراد سالیسیلات دوسود تاثیر نداشته و پیش آگهی معمولا بسیار خطرناک است. در تشخیص روماتیسم قلبی پیشرونده، آنچه بیشتر مطرح میشود آندوکاردیت عفونی زیر حد است. لازم است بدانید که تنها راه تشخیص، همان کشت خون است که در
مورد آندوکاردیت عفونی مثبت و در مورد روماتیسم قلبی منفی است.
4- در موراد نادر، از همان آغاز بیماری تابلو آسیستولی تبخیر حاد وجود دارد.
5- گاهی نیز ضایعات قلبی در پیشرفت خود متوقف شده و به سمت بهبودی میروند. این مشاهدات کمیاب هستند.