انفارکتوس کاردیوپاتی ایسکمیک

انفارکتوس کاردیوپاتی ایسکمیک

بیماری ایسکمی زمانی رخ می دهد که یکی از شاخه های شرایین قلبی یا کرونر مسدود شود. این بیماری  از بیماری های رایج در قرن ماست که با توجه به هیجانات روحی و زندگی ماشینی، همواره شایع تر می شود. مردان بیشتر از زنان در معرض این بیماری
قرار دارند و عوامل بروز بیماری بیشتر بر روی آن ها تاثیر می گذارد. آماری که در مورد مرگ و میر در مردان به علت این بیماری رخ می دهد نشان داده است که:

– در مردان زیر 40 سال بین 27-21 درصد است.

– از سن 40 سالگی به بعد این نسبت به 51-33 درصد افزایش پیدا می کند.

– از 50 سالگی به بعد به 57-39 درصد می رسد.

– از 60 سالگی به بالا درصد مرگ و میر به 48 درصد خواهد رسید.

– و نهایتا از 70 سالگی به بعد، ایسکمی یکی از مهمترین دلایل مرگ و میر است.

دلایل بروز بیماری:

ایسکمی شرایین کرونر معمول به دو دلیل رخ می دهد:

1- آمبولی شرایین کرونر

آمبولی به ندرت رخ داده و تحت عناوین آئورتیت یا التهاب سیاهرگ قلبی عفونی حاد و آنوریسم (Aneurysm) نیز شناخته می شود.

2- ترومبوز

برخلاف آمبولی، ترومبوز شایع ترین علت انفارکتوس و ایسکمی های شریانی است. 

قبلا کروناریت سیفیلیسی به عنوان عامل اصلی انفارکتوس شناخته شده بود اما امروزه ثابت شده است که آتروم و تصلب شرایین کرونر مهمترین دلایل به حساب می آیند. بنابراین این گونه می توان گفت که … (این جمله واضح نیست)

عوامل موثر در بروز ایسکمی:

کلیه عواملی که باعث ایجاد آتروم یا توده ضخیم شده سرخرگ و تصلب عروق می شود، در ایجاد ایسکمی یا انفارکتوس هم تاثیر دارند. لذا این عوامل عبارتند از:

1- مسمومیت های مزمن

همان گونه که در ابتدا بیان کردیم این بیماری در قرن اخیر بسیار رایج شده و یکی از علت های آن، مسمومیت هایی است که گریبان گیر افراد شده است من جمله:

– مشروبات الکلی

با توجه به این که مصرف مشروبات الکلی در سال های اخیر توسط مردم زیاد شده شده لذا مصرف مداوم این ماده و مسمومیت ناشی از آن تاثیر زیادی در ایسکمی دارد.

– مواد مخدر

مصرف سیگار و دخانیات منجر می شود که بدن دچار مسمومیت نیکوتین شده و انفارکتوس رخ بدهد. متاسفانه در قرن حاضر جوانان زیادی به مصرف این مواد مخدر گرایش پیدا کرده اند.

2- عفونت های مزمن

لازم  است این واقعیت را بدانید که روابط جنسی، چه خواسته و چه ناخواسته در بروز بیماری های جنسی و گسترش آن تاثیر دارد و افزایش سیفیلیس نقش موثری را در بروز ایسکمی ایفا می کند.

3- نوع تغذیه

تغذیه نادرست، پرخوری و استفاده بیش از حد از مواد چربی دلیل عمده انفارکتوس بوده و منجر به شیوع آن می شود. هر چه سن فرد بالاتر می رود باید احتیاط بیشتری در انتخاب رژیم غذایی داشت لذا توجه به این نکات ضروری است:

– میزان مصرف مواد غذایی

غذایی که شما استفاده می کنید نباید بیش از 2500 کالری داشته باشد.

– مصرف مواد گوشتی

صرف زیاد گوشت خطر ابتلا به ایسکمی را بیشتر می کند لذا نباید بیش از حد از گوشت استفاده کنیم. بهتر است فردی که سن بالای 50 سال دارد، در هر شبانه روز بیشتر از 100 گرم گوشت مصرف نکند و در صورتی که فرد به نقرس یا زیاد بودن اسیداوریک
دچار شده این مقدار گوشت باید کمتر هم بشود.

– مصرف چربی

نوع و مقدار مصرف چربی بسیار مهم است. اول این که میزان چربی مصرفی باید کاهش پیدا کند و دوم این که توصیه می کنیم از روغن های نباتی سیال (مایع) همانند زیتون، آفتابگردان و ذرت در غذای خود استفاده کنید.

– مصرف مواد قندی-نشاسته ای

در مصرف گلوسیدها در سنین بالا باید مراقبت بیشتری داشت و توصیه می شود که در طول شبانه روز این مقدار بیشتر از 300 گرم نشود.

4- تاثرات و هیجانات روحی

شوک های  عصبی و هیجانات روحی مهمترین عاملی هستند که در بروز ایسکمی نقش دارند. زندگی ماشینی که بر روی روان انسان تاثیر می گذارد، عجله، پرکاری، سر و صدا و جنجال های شهری، جنگ های گرم و سرد به وسیله رسانه ها، شرایط زندگی و زیاده خواهی
و… باعث می شوند که اعصاب انسان در شرایط غیر طبیعی قرار گرفته و نهایتا منجر به ایسکمی شود.

آسیب شناسی:

در انفارکتوس میوکارد دو عارضه رخ می دهد:

1- انسداد شریانی

انسداد شریانی ممکن است در شریان فرعی و با در تنه اصلی شرایین کرونر و یا در دهانه آن ها رخ بدهد که منجر به مرگ زود هنگام بیمار می شود. متاسفانه کانون انفارکتوس زمان خاصی برای تشکیل شدن ندارد. انسداد شریانی در انشعاب های شریان کرونر
چپ بیشتر بوده و همچنین در شریان های بطنی بیشتر از شریان های دهلیزی رخ می دهد. یکی از مهمترین قسمت هایی که انسداد شریان رخ می دهد، انتروانتریکولر قدامی است. در قسمتی که بین شریان اوریکولوانتریکولر و شریان تیغه قرار دارد، دیواره رگ سخت و ضخیم شده و تکه های آتروم
بر روی آن وجود دارد البته ممکن است در برخی از قسمت ها رسوبات آهکی هم دیده شود. داخل شریان را ترومبوس کم و بیش بزرگ مسدود کرده که بسته به مدت زمانی که ایجاد شده است، قرمز تیره یا خاکستری رنگ دیده می شود. اگر بیماری پیشرفت کند، این لخته خون کاملا تغییر کرده
و تبدیل به یک توده تصلبی می شود به گونه ای که نمی توان آن را از بقیه جدار رگ تمییز داد.

2- کانون ایسکمی و نکروز

محل کانون بیماری بسته به رگی دارد که مسدود شده است. معمولا کانون انفارکتوس در سطح قدامی و بیشتر در دو سوم تحتانی و در نوک قلب قرار دارد. به ندرت پیش می آید که انفارکتوس در قسمت تحتانی رخ بدهد و از وجود لخته خون در انشعاب های شریان
کرونر راست رخ می دهد.

ویژگی های کانون انفارکتوس:

– کانون انفارکتوس از نظر تعداد و محل ایجاد متفاوت است. ممکن است در یک جا، به صورت متعدد و کوچک باشد و یا این که بزرگ بوده و قسمت عمده ای از قلب را فراگیرد.

– رنگ کانون انفارکتوس وقتی که تازه است، قرمز تیره و با گذر زمان تبدیل به زرد خاکستری می شود.  بعد از آن به مرور زمان به یک توده تصلبی سخت تبدیل می شود که رنگ پریده بوده و در داخل آن گاهی تکه های نسج آهکی وجود دارد.

ضایعات انفارکتوس:

1- ضایعات بافت شناسی

این ضایعات، انتشار گلبول های قرمز در خلال الیاف عضلانی میوکارد، استحاله این الیاف و واکنش نسج همبند است که به مرور زمان منجر به تصلب کانون انفارکتوس خواهد شد.

2- ضایعات متعلق به برخی عوارض خاص

ممکن است ضایعاتی متعلق به بعضی عوارض خاص هم در نتیجه این بیماری دیده شود که عبارتند از:

– میوکاردیت مزمن

– چرکین شدن کانون

– آنوریسم یا نازکی جدار قلب

– پاره شدن جدار قلب

3- ضایعات انساج مجاور

این ضایعات در قسمت های مختلف متفاوت است:

– در آئورت معمولا قطعات آتروم و ضایعات تصلبی وجود دارد.

– در آندوکارد در آن قسمتی که مجاور کانون انفارکتوس است همیشه آثار آماس به صورت ضخامت و تصلب آندوکارد وجود دارد.

– اما در پریکارد در همان قسمتی که مجاور کانون انفارکتوس است، آثار آماس پریکاردیت فیبرینی یا ترشحی دیده می شود.

علائم بالینی بیماری:

متاسفانه انفارکتوس میوکارد علامتی ندارد و زمانی که کالبد شکافی انجام شود امکان تشخیص وجود خواهد داشت. این بیماری ممکن است منجر به مرگ ناگهانی فرد شود اما در اغلب موارد به صورت آنژین بی نهایت سخت و همچنین ممتد ظاهر خواهد شد که از
طریق شدت و دوام بیماری می توان بیماری را تشخیص داد. این بیماری که بیشتر در افراد 50 سال به بالا که دارای تصلب شرایین، افزایش فشار خون و… هستند رخ می دهد دارای علائم بالینی زیر است:

1- درد ناگهانی خارج از تحمل در پشت جناغ سینه و ناحیه قلب که بیشتر به شکل احساس خرد شدن و پاره شدن قلب و فشردگی همراه است و فرد دچار اضطراب نزدیک شدن مرگ می شود.

2- این درد در تمام سینه، گردن، فک بازوها و همچنین اپی گاسترو پهلوها منتشر می شود.

3- یکی از مشخصات بزرگ انفارکتوس میوکارد، همین آنژین صدری است که چند ساعت یا چند روز طول کشیده و به روش های معمول قابل درمان نیست.

4- ممکن است بیمار دچار حالت سنکوپ یا ضعف خطرناک شود که در این حالت بیمار رنگ پریده و کبود شده، تنگی نفس، عرق سرد، نبض خطی شکل، افت فشار خون، کاهش ادرار و…رخ می دهد که نشان دهنده وخامت اوضاع است.

علائم فیزیکی

زمانی که قرار است بیمار معاینه شود باید این عمل با احتیاط صورت گیرد. در بررسی قلب غالبا علامت خاصی دیده نمی شود ولی موارد زیر برای تشخیص بیماری کمک کننده است:

1- صدای قلب گاها به حدی ضعیف است که به سختی شنیده خواهد شد.

2- در اغلب مواقع صدای گالوپ یا سوفل نارسایی عملی دریچه میترال نیز شنیده می شود.

3- وجود صدای فروتمان پریکارد، صدایی است که در 15-12 درصد موارد شنیده شده و حتما در زمان معاینه باید به این صدا توجه کرد چرا که یکی از مهمترین علائم این بیماری است. فروتمان پریکارد در راس قلب یا کمی بالاتر از آن
وجود دارد و ترجمان تحریکی است که در پریکارد و قسمتی که در کنار یا مقابل کانون انفارکتوس قرار دارد، رخ می دهد. این تحریکات پریکارد ممکن است ندرتا منجر به پریکاردیت ترشحی شود و یا این که با پلوزری سمت چپ همراه شود. اما آنچه که مشخص است این است که فروتمان کاملا
موقتی است به گونه ای که چند ساعت یا 2-1 روز باقی می ماند و یا این که از بین رفته و مجددا خود را نشان می دهد. به همین دلیل است که برای شنیدن این صدا لازم است هر روز چند بار وضعیت قلب را کنترل نمود.

4- معمولا ضربان قلب سریع و منظم است اما نمی توان بی نظمی هایی همانند آریتمی (بی نظمی ضربان قلب) و اکستراسیتسول ها را نادیده گرفت که در صورتی که کانون انفارکتوس شاخه های هیس را نیز در بر گیرد، سندرم اکتوکس آدامس 
رخ خواهد داد.

5- معمولا نبض بیمار ضعیف، تند و نخی شکل است.

6- یکی از علائم بزرگ این بیماری، افت فشار خون بیشینه است که به کمتر از 10 می رسد.

7- فشار کمینه هم تا حدودی پایین می آید.

8- زمان افت فشار خون گاها در همان ساعات اولیه که انسداد شریانی رخ می دهد، بروز می کند اما در اغلب موارد 2-1 روز باید زمان بگذارد تا خود را نشان دهد.

علائم عمومی بیماری:

مهمترین و بزرگترین علائم انفارکتوس میوکارد عبارتند از:

1- آنژین صدری

2- فروتمان پریکارد

3– افت فشار خون

4- تب

تب، مهمترین علامت بیماری است که در تشخیص این بیماری بسیار اهمیت دارد. تحقیقات امروزه علم پزشکی بیان کرده است که تب، نتیجه جذب شدن کانون انفارکتوس دچار عفونت و یا به وجود آمدن کانون تازه است. در مورد ظهور این علامت باید به چند مورد
توجه داشت:

1- تب از روز اول یا دوم انسداد شریان شروع شده و چند روز هم ادامه خواهد داشت. 

2- تب به مرور افت می کند تا قطع شود.

3- تب عموما خفیف بوده و از 5/38-38 درجه بیشتر نمی شود.

نکته عملی:

 برای اندازه گیری دمای بدن بیمار باید از رکتوم استفاده نمود زیرا ممکن است بیمار در روزهای اول دچار شوک یا کولاپس شده باشد و در صورتی که دماسنج در داخل دهان یا زیر بغل قرار گیرد، ممکن است دما تغییر نکرده  و یا خیلی کم بالا برود. 

 توجه داشته باشید که تب با هیپرلکوسیتوز و پلی نوکلئوز نسبتا شدید همراه است به حدی که اگر تعداد گلبول های سفید را بشمارید این تعداد به 25-20 هزار عدد رسیده و همچنین نسبت پلی نوکلئرها از 80 درصد هم بیشتر خواهد شد.  هیپرلکوسیتوز
از روز دوم یا سوم بروز کرده و چند روز ادامه پیدا خواهد کرد البته لازم است بدانید که همیشه هیپرلکوسیتوز با تب همراه نیست همان گونه که همیشه تب با هیپرلکوسیتوز همراه نخواهد بود.

 یکی دیگر از علائم انفارکتوس میوکارد به غیر از موارد قبلی، سرعت ته نشینی گلبول های قرمز است. این علامت از 5- 2 روز بعد از انسداد شریان ها شروع شده و تا بهبود بیماری ادامه خواهد داشت.

علائم دیگر بیماری:

1- علائم گوارشی همانند استفراغ، اسهال، تهوع، نفخ، سکسکه و…

2- تنگی نفس که بیشتر به صورت حملات ناگهانی بوده و ممکن است باعث خیز حاد ریه شود. لازم به ذکر است که عوامل مختلفی منجر به خیز حاد ریه می شوند که می توان به افزایش فشار خون، عارضه قلبی میوکارد و ضایعات دریچه آئورت
اشاره نمود لذا در صورتی که بروز خیز حاد در اثر این عوامل نباشد باید به انفارکتوس شک نمود.

3- بروز سوبکیتر کم و بیش واضح در اثر جذب شدن کانون انفارکتوس

4- وجود گلیکوزوری و گاها آستون در 10 درصد موارد در ادرار

آزمایش پرتوشناسی:

اگر چه در آزمایش پرتوشناسی یا رادیوگرافی گاهی تغییری دیده نمی شود ولی در اغلب موارد اندازه قلب بزرگ شده است.

برای تعیین ضعف انقباض قلب خصوصا در قسمتی که کانون انفارکتوس وجود دارد باید از رادیو کمیوگرافی استفاده نمود.

الکتروکاردیوگرافی

منحنی الکتریکی قلب معمولا دارای تغییرات و نوسان هایی است و کمتر دیده می شود که این تغییرات در تشخیص انفارکتوس میوکارد نقش مهمی دارند چرا که کمتر پیش ی آید منحنی قلب از هر نظر عادی باشد.

در مورد بیمارانی که به انفارکتوس قلبی مبتلا می شوند لازم است نکته ای بیان شود که احتمال بازگشت بیماری بعد از حمله اول وجود داشته  و با تشکیل کانون جدید، علائم پیش آگاهی وخیم تر از حمله الویه خواهند بود. البته در میان بیماران مبتلا
به این بیماری، تعداد افرادی که مرتبا دچار انفارکتوس می شوند زیاد نیست.

درمان:

1- استراحت مطلق

مهمترین فاکتور اساسی در درمان انفارکتوس میوکارد، استراحت مطلق  بیمار و تسکین درد اوست. بیمار از زمان تشخیص بیماری تا زمانی که علائم برطرف شود باید به نکات زیر توجه داشته باشد تا فشاری به قلب وارد نشو:

– نباید حرکتی داشته باشد.

– برای غذا خوردن باید به او کمک شود.

– بدون کمک دیگری نباید در بستر برای پهلو به پهلو شدن یا هر هدف دیگری حرکت کند.

– بهتر است یک پرستار در کنار او همیشه باشد تا از بیمار مراقبت کرده و به او کمک کند.

– صحبت کردن، غم و ناراحت و کار کردن، بسیار خطرناک هستند.

تا 3 هفته باید موارد فوق را رعایت کند و بعد با احتیاط شروع به انجام امور شخصی خود کند برای مثال خودش غذا بخورد. 

در تمام مدت بیماری باید فاکتورهای زیر بررسی و اندازه گیری شوند تا روند درمان بیماری مشخص گردد:

– منحنی تب

– منحنی نبض

– فشار خون

– شمارش گلبول های سفید

– سرعت ته نشینی گلبول های قرمز

– آزمایش الکتروکاردیوگرافی در فواصل معین

به طور کلی تا زمانی که کانون انفارکتوس درمان نشده و قلب توان خود را به دست نیاورده است، بیمار نباید حرکت کند که بهتر است جهت اطمینان، 3 ماه بیمار در بستر استراحت کند که البته این زمان در برخی بیماران کمتر خواهد بود. برعکس این حالت
هم وجود دارد در برخی از بیماران یک سال دوره نقاهت طول کشیده و حتی برخی دیگر بعد از بیماری قادر به کار نبوده اند.

2- رژیم غذایی مناسب

در روزهای اولیه ابتلا به بیماری به منظور جلوگیری از دزیداراتاسیون بدن، باید از رژیم غذایی ساده استفاده کرد برای مثال شربت قندی یا آب میوه کافی است. اما در روزهای بعد بسته به میزان بهبودی بیمار می توان در رژیم غذایی او از مواد مغذی
تر همانند شیر، کمپوت، بیسکویت، آب و جوجه استفاده نمود. توجه داشته باشید که در طول بیماری غذای بیمار باید فاقد نمک زیاد، ادویه، مواد محرک و سمی باشد.

3- تسکین درد

به منظور تسکین درد روش ها و داروهای مختلفی تجویز می شود که بسته به نوع دارو روش مصرف متفاوتی دارند:

– در 4-3 روز اول باید از مرفین یا پانتوپون استفاده کرد تا زمانی که دردهای شدید، حالت اضطراب و بی تابی بیمار رفع شد باید از لومینال، بومورها، کلرال و… استفاده نمود.

– برای جلوگیری از اسپاسم کرونرها (انقباض غیر ارادی) باید از آتروپین استفاده نمود به این صورت که  هر 4 ساعت باید یک چهارم یا نیم میلی گرم از آتروپین را داخل ورید یا زیر پوست بازو تزریق نمود.

– یکی دیگر از داروهای مورد استفاده، پاپاورین است که هر 4 ساعت باید 05/0 میلی گرم از دارو را داخل ورید بازو تزریق نمود.

– اگر آمینوفیلین نیز به میزان 50/0 گرم در 4-3 بار در روز  داخل ورید بازو تزریق شود مناسب خواهد بود.

– مفیدترین روش برای تسکین درد، تنفس اکسیژن است و باید از همان ابتدای بروز بیماری برای بیمار استفاده نمود. اکسیژن نه تنها تنگی نفس و کبودی رنگ را درمان می کند بلکه باعث می شود که درد و ناراحتی قلب رفع شده و شرایط قلب بهتر شود.

– بیماری که دچار شوک یا کلاپس شده باشد را گرم نگه داشته و محلول ایزوتونیک گلوکز در زیر پوست او تزریق می شود. البته لازم به ذکر است که در صورتی که فرد به خیز حاد ریه دچار شده باشد، باید به جای محلول ایزوتونیک، محلول هیپرتونیک 50
درصد گلوکز به مقدار 50 سانتیمتر مکعب به تزریق داخل وریدی بازو اعمال شود.

مراقبت های لازم در زمان نارسایی قلب:

1- افرادی که دچار نارسایی قلبی شده اند حتما باید اوابائین یا مواد مقوی دیگر استفاده نمود. 

2- گروهی از پزشکان معتقد هستند که لااقل در مراحل اولیه بیماری نباید از دیژیتالین استفاده نمود. در صورتی که نارسایی قلبی در دوره نقاهت بیمار مبتلا به انفارکتوس رخ بدهد باید از این دارو استفاده نمود. 

3- برخی از پزشکان بر این باور هستند که آمینوفیلین باید تا چندین هفته مورد استفاده قرار گیرد.

4- زمانی که ضربان قلب شدید شود باید در روز از کنیندین به اندازه 25/0 گرم در 5-4 مرتبه استفاده نمود. برخی از متخصصین معتقد هستند که  این دارو نقش موثری در جلوگیری از فیبریلاسیون و انتریکولر دارد که این دو عارضه
از خطرناک ترین نارسایی های قلبی هستند.