آسم برونشیال

آسم برونشیال

 

براساس یک تعریف بالینی، آسم برونشیال به کوتاه شدن پاروکسیسال تنفس همراه با خس خس (Wheezing) بازدم گفته می شود.

عوامل موثر در انسداد مجاری هوا:

در مسدود شدن مجاری هوا عوامل مختلفی دخالت داشته و منجر به اختلال در تنفس می شوند که این عوامل عبارتند از:

1- افزایش قدرت انقباضی عضله صاف برونش (نایژه)

2- افزایش ضخامت مخاط برونش در اثر ادم (Edema) یا هیپرامی (پرخونی)

3- بسته شدن مسیرهای هوایی کوچک در اثر ترشحات غلیظ و چسبناک

عوامل تسریع کننده آسم:

در میان تمام عواملی که در بروز آسم دخالت دارند، برخ از آن ها روند حمله آسم را تسریع می بخشند که این عوامل عبارتند از:

1- عفونت دستگاه تنفسی

2- حساسیت شدید (Hyper Sensivity)

3- اختلالات هیجانی

زمانی که بیمار به آسم مبتلا می شود، ابتدا در منزل اقدامات لازم جهت تسکین شرایط انجام می شود در نتیجه زمانی باید بیمار را به بیمارستان منتقل نمود که این تلاش ها بی نتیجه باشد. در صورتی که فرد به آسم ملایم مبتلا باشد، یک اتفاق رایج
که رخ می دهد، کاهش اکسیژن خون (هیپوکسمی) است اما در آسم برونشیال شدید، نه تنها کاهش اکسیژن خون بلکه ممکن است هیپرکاپنه و اسیدوز به طرز خطرناک رخ داده و حتی منجر به مرگ شود. 

لذا با توجه به آنچه گفته شد ابتدا باید در صورت وجود امکانات و احتمال وجود هر کدام از شرایط زیر، مرتبا فشار O2 و CO2 اندازه گیری شود:

اشکال بالینی بیماری:

مهمترین و آشکارترین علامت بیماری، کوتاهی تنفس همراه با خس خس سینه است که عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی، تسریع کننده این عارضه است و اغلب منجر به یک برونشیت ثانویه شده و با سرفه و خلط چرکی همراه خواهد بود. فشار در قفسه سینه حس
می شود اما بیمار درد ندارد. این قبیل حملات ریشه در گذشته فرد در دوران کودکی یا اوایل بلوغ دارد.

علائم حمله ملایم آسم برونشیال:

این علائم به راحتی توسط چند آزمایش فیزیکی مشخص می شوند:

1- تنفس راحت از بیمار صلب شده و در نتیجه خس خس سینه شنیده می شود.

2- انبساط قفسه سینه کاهش یافته و صدای خرناس (Rhonchi) به صورت منتشر و همزمان با بازدم شنیده می شود.

3- شنیدن صداهای دیگر از ریه معمولی نیست ولی اگر بیماری همراه با عفونت باشد، ممکن است کرپیتاسیون خشن شنیده شود.

علائم شدت بیماری:

اگر بسته شدن مجاری هوا شدت پیدا کند، علائم زیر بروز می کند:

1- اضطراب، خستگی، رنگ پریدگی و کبود شدن رنگ بدن (سیانوزه)

2- سریع شدن ضربان نبض

3- فعالیت تمامی عضلات کمکی تنفس

4- نارسایی تنفسی و گردش خون در صورت عدم درمان بیماری

علائم خطر بیماری:

در صورتی که این علائم بروز کنند، درمان فوریت پیدا می کند:

1- اگر سرعت ضربان قلب بیشتر از 140 در دقیقه شود (تاکی کاردی) و نبض بیمار به صورت ضعیف پر می شود.

2- فشار روی قلب راست زیاد شود که به دو طریق قابل تشخیص است:

– ریتم گالوپ که از سومین و چهارمین فضای بین دنده ای در کناره تحتانی چپ جناغ سینه شنیده می شود.

– علائم نوار قلبی از نظر وجود علائم قلبی – ریوی حاد   

3- میزان دفع خلط از گلو کم می شود که نشان می دهد ترشحات در برونش ها حبس شده و انسداد مجاری هوا را بیشتر می کند.

4- گیجی (Confusion) و بی قراری فرد بیشتر می شود که علامت بی اکسیژنی (آنوکسی) مغز است.

5- تنفس برای فرد مشکل تر شده و خس خس سینه کم می شود در چنین زمانی کاملا مجاری هوا مسدود شده است.

6- فرد دچار خستگی مفرط شده و علائمی در بدن بروز می کند که نشان دهنده وجود نارسایی گردش خون محیطی است.

7- یکی از علامت های مفید در آسم برونشیال، نبض متناقض (Pulsus Paradoxus) و تغییرات واضح در دامنه نبضِ به هنگام است. در نتیجه برای این که بدانید فشار سیستولیک در دم و بازدم چه تفاوتی دارد کافی است نبض رادیال را لمس
کرده و همچنین فشار خون را اندازه گیری نمود. زمانی نبض متناقض اهمیت پیدا می کند که در هر دوره تنفسی، تفاوت فشار سیستولیک دم و بازدم  مساوی و یا بیشتر از 10 میلی متر جیوه شود.

تشخیص بیماری:

گاهی اوقات در تشخیص بیماری آسم برونشیال اشتباهی رخ می دهد که به دو مورد اشاره می کنیم:

– گاها نارسایی حاد قلب چپ با آسم برونشیال شدید اشتباه گرفته می شود به ویژه این که در هر دو، حملات تنگی نفس شدید در زمان شب رخ می دهد. علائم تشخیص آسم برونشیال از نارسایی حاد قلب چپ در جدول زیر بیان شده که می توان به عنوان راهنما
استفاده نمود:

 

 

 

– گاهی اوقات درد و فشار در قفسه سینه حس می شود که بیمار ممکن است این علائم را با آسم اشتباه بگیرد در حالی که ممکن است این علائم نشان دهنده انفارکتوس میوکارد باشد که با حمله آسم، همزمان شده و بروز کرده است.

در مورد آمبولی ریه نیز این اتفاق به ندرت رخ می دهد که این بیماری به صورت اشکال کلینیک انسداد مجاری هوا خود را نشان دهد. 

اقدامات تشخیصی:

با توجه به آنچه گفته شد، لازم است اقدامات لازم جهت تشخیص درست و به موقع بیماری انجام شود:

1- استفاده از رادیوگرافی قفسه سینه

عکس برداری از قفسه سینه با دو هدف هدف انجام می شود:

– اول این که پزشک متوجه شود آیا وجود هوا در فضای جنب (پنوموتوراکس) به خودی خود با آسم همراه هست یا خیر. 

– از طرفی در مواقعی که تشخیص بیماری دشوار باشد باید به سراغ این روش برویم.

عکس به دست آمده از قفسه سینه در فرد مبتلا به آسم برونشیال ممکن است طبیعی باشد و یا این که دارای علائم زیر باشد که نشان دهنده افزایش تهویه در ریه هاست:

– افزایش شفافیت سطح ریه ها

– افقی شدن ریه ها

– پایین آمدن و مسطح شدن سطح دیافراگم

– وجود سایه ای طویل و محو از قلب

2- کشت و نموبررداری چرک

اگر از حمله آسم مدتی گذشته باشد، با توجه به این که موکوس (خلط) غلیظ چسبنده منجر به بسته شدن مجاری هوایی می شود لذا کلاپس در برخی از نواحی ریه دیده می شود. حال در صورتی که این خلط چرکی باشد باید نمونه برداری و کشت آن انجام شود و
سپس آنتی بیوتیک مناسب جهت درمان تجویز گردد.

3- تکرار مرتب E.C.G  

 مرتبا باید E.C.G را تکرار نمود زیرا در آسم شدید می تواند علامت تحت فشار بودن بطن راست باشد و در نتیجه به عنوان وجه تمایز بین آسم برونشیال و انفارکتوس میوکارد به کار می رود.

رسیدگی به وضع بیمار:

بیماران مبتلا به آسم برونشیال زمانی که دچار شرایط حاد و وخیم بیماری شوند باید تحت درمان قرار گیرند و حتی اگر تغییر محیط منجر به بهبود حال بیمار می شود هم بهتر است درمان به منظور پیشگیری از بدتر شدن بیماری آغاز شود. برای این منظور
اقدامات زیر صرت می گیرد: 

1- تامین اکسیژن

همه بیماران مبتلا به آسم برونشیال شدید نیاز به اکسیژن داشته و معمولا می توان با اطمینان برای آن ها غلظت بالای اکسیژن را استفاده نمود اما لازم است به چند مورد توجه داشت:

– اگر فرد دچار انسداد مزمن مجاری تنفسی باشد، حتما باید غلظت اکسیژن را کنترل نمود زیرا ممکن است فشار CO2 شریانی افزایش پیدا کند.

– در حالتی که فقط آسم برونشیال شدید در بیمار وجود داشته باشد با توجه به این که ممکن است هیپرکاپنه رخ بدهد لذا باید مرتبا فشار اکسیژن و دی اکسید کربن شریانی کنترل شود.

در صورتی که اقدامات فوق امکان پذیر نبود و نگران این مسئله هستید که در صورت استفاده از غلظت بالای اکسیژن، حال بیمار بدتر شود، باید سریعا غلظت اکسیژن را کنترل نموده و اکسیژن مرطوب استفاده شود.

2- داروهای گشاد کننده برونش

داروهای مختلفی برای کمک به درمان این بیماری و گشاد کردن مجاری هوایی به کار می روند:

– آمینوفیلین

تزریق داخل وریدی آمینوفیلین به صورت آهسته و به مقدار 500-250 میلی گرم به مدت 10-5 دقیقه استفاده می شود که ممکن است عارضه ای همانند تهوع و استفراغ به دنبال داشته باشد. سپس باید دوز نگهدارنده آمینوفیلین را استفاده کرد به این صورت
که به مقدار 1-5/0 میلی گرم در دقیقه توسط انفوزیون اعمال شود.

– سالبوتامول

این دارو نیز باید به صورت تزریق داخل وریدی، آهسته و به مقدار 250 میکروگرم در مدت 1 دقیقه استفاده شود. با استفاده از این دارو کمتر پیش می آید که استفراغ رخ بدهد ولی لرزش (Tremor) و تاکی کاردی است. در صورتی که لازم باشد می توان دوز
نگهدارنده را به صورت انفوزیون به مقدار 10 میکروگرم در دقیقه ادامه داد. در صورتی که امکانات در اختیار شما وجود داشته باشد می توانید سالوتامول را به صورت محلول 5/0 درصد با روش تنفس با فشار مثبت یعنی دمیدن هوا به بینی با کمک دستگاه مخصوص، استفاده کنید.

3- آنتی بیوتیک ها

با توجه به این که عفونت برونشیال، عامل تسریع کنند لذا حتما در درمان باید از آنتی بیوتیک با طیف عمل گسترده استفاده نمود حتی اگر خلط ظاهرا چرکی نیست. از جمله آنتی بیوتیک های مناسب برای این منظور می توان به مصرف آمپی سیلین 500 میلی
گرم به صورت هر 6 ساعت، تتراسیکلین 500 میلی گرم به صورت هر 6 ساعت و کوتریموکسازول به صورت دو قرص در روز اشاره نمود.

4- کورتیکوستروئیدها

افرادی که به آسم برونشیال حاد مبتلا هستند حتما باید از کورتیکوستروئیدها استفاده کنند. به این صورت که ابتدا هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی و حداکثر تا 1000 میلی گرم در 12 ساعت اول مصرف شود سپس مقدار زیادی پردنیزولون به مدت چند
روز مصرف شده و بعد از آن مقدار آن کاهش یابد.

5- تسکین

افرادی که به آسم مبتلا هستند اغلب نگران بوده و این نگرانی و بی قراری بعد از حمله حاد تنگی نفس، بیشتر هم خواهد شد. نزدیکان این بیماران در چنین شرایطی سعی می کنند بیمار را تسکین دهند در صورتی که این کار کاملا غلط است زیرا:

– بی قراری و نگرانی یک علامت است که نشان دهنده زودرسی آنوکسی مغزی است.

– زمانی که فرد تسکین پیدا می کند به علت این که دپرسیون مرکز تنفس رخ می دهد، تهویه بیشتر خواهد شد.

– همچنین در شرایط تسکین به دلیل این که بازتاب سرفه از بین می رود، منجر به تشدید احتباس خلط خواهد شد.

6- کمک برای دفع کردن خلط

مهمترین و جدی ترین علامت آسم برونشیال حاد و طولانی، انسداد مجاری هواست که مدام پیشرفت می کند و عامل این عارضه، موکوس چسبنده و محکم است. در صورتی که دزیدراتاسیون بروز کند منجر می شود که این موکوس به حدی غلیظ گردد که به راحتی قابل
دفع نیست لذا برای حل این مشکل اگر می دانید که مایعات به اندازه کافی نمی تواند کمک کننده باشد باید حتما از تزریق رگی وارد بدن شود. به طو کلی روش های کمک کننده به دفع خلط عبارتند از:

– فیزیوتراپی

این روش در درمان آسم شدید می تواند به کار برود. در این فرد به حدی دچار تنگی نفس می شود که خطرناک بوده و برای او قابل تحمل نیست لذا فیزیوتراپی کمک می کند تا این خلط جابجا شده و برونش های کوچکتر بسته شوند.

– داروهای لیز کننده موکوس (Mucolytic)

این داروها اگر چه تاثیرات خوبی دارند اما اگر بیمار در شرایط اورژانسی به سر می برد این داروها بی ارزش بوده و حتما باید اکسیژن مرطوب به منظور جلوگیری از خشک شدن مجاری هوا استفاده شود.

7- کمک به تنفس

ممکن است هیچکدام از روش های درمانی فوق بر روی بیمار تاثیر نگذاشته و علائم مربوط به خطر روز نارسایی گردش خون و تنفس، قریب الوقوع باشند در چنین حالتی باید هوادهی انجام شود. به این صورت که توسط متخصص بیهوشی یک لوله تراکئال گذاشته
شده و از طریق دستگاه تنفس مصنوعی به طور متناوب هوادهی انجام می شود. با کمک این روش بیمار نه تنها بیمار می تواند زمانی را استراحت کرده و خستگی ناشی از بیماری از او دور شود بلکه زمانی برای تاثیرگذاری کورتیکوستروئیدها  مهیا می شود. 

البته اگر شرایط بیمار به شدت حاد شد که به ندرت این حالت رخ می دهد، لاواژ برونش به منظور خارج کردن موکوس ها از مجاری هوایی باید انجام می شود.

خلاصه مطالب مهم

1- یکی از رایج ترین عوارضی که در آسم برونشیال ملایم دیده می شود، هیپوکسمی یا کاهش اکسیژن خون است.

2- اما اگر آسم برونشیال شدید شود، ممکن است به صورت خطرناک منجر به کاهش اکسیژن خون، افزایش دی اکسید کربن خون و اسیدوز بشود که در این حالت خطر مرگ بالا خواهد بود.

3- تمامی افرادی که دچار آسم می شوند باید با اکسیژن درمان شوند و زیانی برای بیمار نخواهد داشت مگر این که انسداد مجاری هوا به حدی شدید باشد که نارسایی تنفسی و حبس دی اکسید کربن رخ داده باشد.

4- لازم است بدانید که در انسداد مجاری هوایی، تشکیل تکه های مسدود کننده موکوس یک عامل موثر بوده و به اندازه انسداد برونش اهمیت دارد. لذا باید تلاش کرد که از حبس شدن خلط در مجاری جلوگیری شود که برای این منظور باید از بروز دزیدراسیون
جلوگیری کرده و اکسیژن تنفسی را مطوب ساخت.

5- قبل از این که درمان بیمار دیر بشود، باید مقدار زیادی از کورتیکوستروئیدها را مصرف نمود و زیاد به داروهای برونکودیلاتور که نایژه گشا هستند متکی نبود. در درمان بیماری معمولا از آنتی بیوتیک هایی با طیف عمل وسیع هم استفاده می شود.

6- به هیچ عنوان نباید از داروهای مسکن استفاده نمود.

7- در صورتی که اوضاع بیمار وخیم شد و یا این که در او علائم شروع نارسایی تنفسی و گردش خون مشاهده گردید حتما باید از لوله تراکئال استفاده نمود.