آمبولی ریه

تشخیص بیماری

اگر علائم بالینی مبنی بر وجود ترومبوز عمیق ورید پا یا عوامل تسریع کننده آمبولی ریه بروز کرده باشد، تشخیص آسان خواهد بود اما کار زمانی سخت خواهد شد که علائمی وجود نداشته باشد چرا که بیماری های دیگر قلبی هم می توانند علائمی شبیه به آمبولی ریه داشته باشند. آنچه اهمیت دارد این است که بتوانیم آمبولی وسیع ریوی را با انفارکتوس میوکارد از هم تشخیص دهیم. برای این منظور باید به موراد زیر توجه داشت:

1- علائم بیماری بی ندرت می تواند تفاوت های بین این دو بیماری را آشکار کنند مگر این که فشار ورید ژوگولر بررسی شود. البته ممکن است که بعد از انفارکتوس میوکارد هم این فشار افزایش پیدا کند اما معمولا نسبت به نارسایی قلب چپ، یک علامت ثانویه به حساب آمده و اگر علی رغم تصویر پاک ریه، فشار ژوگولر زیاد شما احتمال ابتلا به آمبولی ریه بسیار بیشتر است.

2- با توجه به این که عکس قفسه سینه و نوار قلبی ممکن است در مراحل اولیه بیماری به حالت طبیعی باشند لذا توصیه می شود که عکس ها به صورت سری و پی در پی تهیه شوند تا تشخیص میسر گردد.

3- در آنوریسم دیسکان آئورت، معمولا اگر پارگی شامل سرچشمه عروق بزرگ بشود می توان آن را به کمک آزمایش های بالینی تعیین کرد و شوک باکترمیک از طریق فشار ورید پایین، گرم و صورتی بودن بدن و پر بودن کامل نبض علی رغم کاهش فشار خون تشخیص داده می شود.

4- اورژانس های تنفسی همانند کلاپس وسیع ریه و یا پنوموتوراکس وسیع به خوبی علائم بارز و آشکار بالینی را نشان می دهند به گونه ای که افتراق آن از آمبولی ریه چندان اهمیت نخواهد داشت. در طور باید توجه داشت که امکان دارد انفارکتوس هر درد بی علت در ناحیه پلور شامل شود.

در صورتی که انفارکتوس ریه به سرعت درمان نشده و آمبولی رفع نشود، مرگ فرد را به دنبال خواهد داشت. اما مشکل اینجاست که تشخیص انفارکتوس ریه از عفونت ریه بسیار سخت است. پنومونی معمولا با یک خلط تیره به رنگ سبز تیره شروع شده و ندرتا لکه خونی دارد. احتمال دارد کلاپس قسمتی از ریه و یا شکل های کمتر اختصاصی عفونت ریه منجر به خطا در تشخیص گردد اما یک علامت مفید در تشخیص انفارکتوس ریه این است که خلط در اوایل ایین بیماری، چرکی نیست. البته لازم به ذکر است که متاسفانه اشکال رادیوگرافیک انفارکتوس ریه در این حالت اختصاصی نیستند.

رسیدگی به وضعیت بیمار

آمبولی وسیع ریوی:

به منظور بهبود شرایط بیمارانی که به این آمبولی مبتلا هستند باید اقدامات زیر صورت گیرد:

1- تسکین درد، تنگی نفس شدید و بی قراری

برای این منظور باید از ترکیبات خواب آور استفاده نمود. یکی از داوهای مناسب، مرفین است که به میزان 15-10 میلی گرم داخل عضلات باید تزریق شود. البته در صورت همراه بودن با بیماری های مزمن تنفسی نباید از مرفین استفاده نمود. 

2- درمان استفراغ

برای درمان استفراغ و سر گیجه می توان از چند دارو استفاده نمود:

– تزریق  مرفین همراه با  50 میلی گرم سایکلیزین در داخل عضلات

– تزریق داخل عضلات داروی ضد استفراغ به نام پروکلرپرازین (استامتیل) به میزان 5/12 میلی گرم

– استفاده از دیامرفین به میزان 10-5 میلی گرم که اثری شبیه به مرفین داشته ولی کمتر می تواند در درمان سرگیجه و استفراغ موثر باشد.

– مصرف پتیدین به میزان 100 میلی گرم

3- تامین اکسیژن

با توجه به این که بیمار به شدت به اکسیژن نیاز دارد لذا موارد زیر سریعا انجام شود:

– اکسیژن با سرعت 8-6 لیتر در دقیقه برای بیمار با کمک ماسک صورت همانند ماسک  M.C تامین شود.

– اگر بیمار از  داروهای ضد انعقاد کنتراندیکه استفاده نمی کند باید این دستور پیاده شود. ابتدا 1000 واحد هپارین باید مورد استفاده قرار گیرد و سپس تزریق آهسته (انفوزیون) شروع می شود. این تزریق به این صورت است که به مدت 24 ساعت باید 40000 واحد هپارین در یک لیتر محلول دکستروز 5 درصد حل شده و تزریق شود. در همین لحظه باید 40-30 گرم وارفارین استفاده شد که بعد از  48 ساعت مقدار آن به 5 میلی گرم می رسد.

– بعد از 48-36 ساعت باید انفوزیون هپارین را متوقف کرد و وارفارین را ادامه داد. البته مقدار مصرف را باید با اندازه گیری مرتب پروترومبین تعیین نمود.

4- زنده نگه داشتن بیمار

به منظور زنده نگه داشتن بیمار مبتلا به آمبولی ریوی باید از داروهای ترومبولیتیک همانند استرپتوکیناز به میزان 600000 واحد به صورت انفوزیون به مدت 30 دقیقه و سپس هر ساعت 100000 واحد از این دارو به عنوان دوز نگهدارنده به مدت 3 روز استفاده نمود. البته بهتر است برای این منظور ابتدا نظرر چند پزشک را جویا شد.

انفارکتوس ریه:

1- تسکین درد

برای این منظور باید سریعا از 100-50 میلی گرم پپتیدین استفاده شود. اما اگر در مصرف این دارو برای بیمار ممنوعیت وجود دارد، باید از مصرف داروهای ضد انعقاد خون را شروع کنید هرچند در این موارد احتمال هموپتیزی بیشتر می شود.

2- جلوگیری از عفونت ثانویه

برای جلوگیری از بروز این عفونت باید از آنتی بیوتیک به صورت خوراکی استفاده کرد. توجه داشته باشید نباید آنتی بیوتیک تزریق شود زیرا اگر بیمار تحت درمان داروهای ضد انعقاد خون باشد این احتمال وجود دارد که در محل تزریق، هماتوم به وجود بیاید. همچنین مصرف تتراسیکلین 500-250 میلی گرم به صورت هر 6 ساعته، آمپی سیلین 500-250 میلی گرم به صورت هر 6 ساعته و یا کو-تریموکسازول به صورت روزانه 2 قرص بسیار مناسب است. با توجه به این که غالبا در هنگام پذیرش بیمار، افوزیون پلور وجود دارد لذا ممکن است نیاز به کشیدن مایع پلور وجود داشته باشد.

خلاصه مطالب

1- می توان این گونه بیان کرد که آمبولی ریه تقریبا به دلیل ترومبوز وریدهای عمقی ساق پا لگن رخ می دهد که یا بدون علامت و یا همراه با علامت های بالینی است.

2- علائم اولیه آمبولی ریه ناشی از انسداد گردش خون ریه است که بسته به اندازه و مقدار آمبولی ها (لخته ها) می تواند از مرگ ناگهانی تا تنپی نفس شدید و کلاپس قلبی – عروقی و یا سنکوپ (ضعف کردن) تغییر کند.

3- انفارکتوس ریه همیشه با آمبولی ریه همراه نیست.

4- انفارکتوس ریه مشخصا منجر به درد پلور و هموپتیزی می شود. البته اغلب ممکن است درد ملایم و کوتاه مدت بوده  و هموپتیزی وجود نداشته باشد.

5- رادیوگرافی قفسه سینه و نوار قلبی غالبا حاوی اطلاعاتی است که اگر بررسی ها منفی بودند نباید تشخیص را رد کرد.

6- درمان وسیع و سریع آمبولی ریه شامل مراحل زیر است:

• استفاده از اکسیژن با غلظت زیاد
• مورفین
• تزریق هپارین (هپارینیزاسیون)
• درمان با فیبرینولیتیک ها همانند استرپتوکیناز در موراد انتخابی

7- مراحل درمان اولیه انفارکتوس ریه شامل:

• تسکین درد که اغلب نیاز است پپتدین استفاده شود.
• هپارینیزاسیون
• استفاده از آنتی بیوتیک به منظور جلوگیری از عفونت ثانویه